Mõiste "sooleõmblus" on kollektiivne ja tähendab söögitoru, mao ja soolte haavade ja defektide kõrvaldamist. Isegi Krimmi sõja ajal kasutas Nikolai Ivanovitš Pirogov õõnsate elundite õmblemiseks spetsiaalseid õmblusi. Nad aitasid vigastatud elundit säilitada. Aastate jooksul on välja pakutud uusi sooleõmbluse modifikatsioone ning arutletud selle erinevate variatsioonide eeliste ja puuduste üle, mis näitab selle probleemi tähtsust ja ebaselgust. See valdkond on avatud uurimiseks ja katsetamiseks. Võib-olla leidub lähitulevikus inimene, kes pakub ainulaadset tehnikat kudede ühendamiseks. Ja see on läbimurre õmblustehnoloogias.
Põhinõuded sooleõmblusele
Kirurgias on mitmeid tingimusi, millele sooleõmblus peab vastama, et seda saaks kõhuõõneoperatsioonidel kasutada:
- Esiteks tihedus. See saavutatakse seroospindade täpse sobitamisega. Need kleepuvad üksteise külge ja on tihedalt kokku keevitatud, moodustades armi. Selle omaduse negatiivne ilming on adhesioonid, mis võivad takistada sooletoru sisu läbimist.
- Võimalus peatada verejooks, säilitades samal ajal piisavalt veresooni õmbluse verevarustuseks ja selle kiireks paranemiseks.
- Õmblus peab arvestama seedetrakti seinte struktuuriga.
- Märkimisväärne tugevus kogu haava ulatuses.
- Servade paranemine esmase kavatsuse järgi.
- trakti organite minimaalne trauma). See tähendab põimitud õmbluste vältimist ning kirurgiliste pintsettide ja klambrite kasutamise piiramist, mis võivad kahjustada õõnesorgani seina.
- Membraanide nekroosi ennetamine.
- Selge sooletoru kihtide võrdlus.
- Imenduva materjali kasutamine.
Soole seina struktuur
Reeglina on sooletoru sein kogu pikkuses ühesuguse struktuuriga, väikeste variatsioonidega. Sisemine kiht on limaskude, mis koosneb ühekihilisest kuubikujulisest epiteelist, millel on parema imendumise tagamiseks teatud piirkondades villid. Limaskesta taga on lahtine submukoosne kiht. Siis tuleb tihe lihaskiht. Kiudude paksus ja asukoht sõltuvad sooletoru lõigust. Söögitorus kulgevad lihased ringikujuliselt, peensooles - pikisuunas ja paksus sooles paiknevad lihaskiud laiade paelte kujul. Lihasekihi taga on seroosne membraan. See on õhuke kile, mis katab õõnsaid elundeid ja tagab nende liikuvuse üksteise suhtes. Selle kihi olemasolu tuleb arvestada sooleõmbluse paigaldamisel.
Seroosmembraani omadused
Seedetoru seroosse (st välismembraani) omadus, mis on operatsiooniks kasulik, on see, et pärast haava servade joondamist kleepub see kaheteistkümne tunni jooksul kindlalt kokku ja kahe päeva pärast kasvavad kihid üsna tihedalt kokku. See tagab õmbluse tihendamise. Selle efekti saavutamiseks peate õmblusi tegema üsna sageli, vähemalt neli sentimeetrit.
Kudede traumade vähendamiseks haava õmblemise ajal kasutatakse õhukesi sünteetilisi niite. Reeglina õmmeldakse lihaskiud seroosmembraani külge, mis annab õmblusele suurema elastsuse ja seega ka võimaluse venitada toidu booluse edastamisel. Submukoosse ja limaskesta kihi hõivamine tagab hea hemostaasi ja lisatugevuse. Kuid on oluline meeles pidada, et infektsioon sooletoru sisepinnalt võib levida kogu kõhuõõnde.
Seedekanali välimine ja sisemine vooder
Kirurgi praktilise töö jaoks on äärmiselt oluline teada seedekanali seinte ehituse juhtumipõhimõtteid. Selle teooria raames eristatakse välis- ja sisejuhtumeid. Väliskest koosneb seroos- ja lihasmembraanidest ning sisekest limaskestast ja submukoosist. Nad on üksteise suhtes liikuvad. Sooletoru erinevates osades on nende nihkumine kahjustatud. Nii näiteks tõmbub söögitoru tasemel sisekorpus rohkem kokku ja kui magu on kahjustatud, tõmbub kokku välimine. Soolestikus erinevad mõlemad juhtumid ühtlaselt.
Kui kirurg õmbleb söögitoru seina, sisestab ta nõela kaldus-külgsuunas (küljele). Ja mao seina perforatsioon õmmeldakse vastupidises, kaldus-mediaalses suunas. õmmeldakse rangelt risti. Õmbluste vaheline kaugus peaks olema vähemalt neli millimeetrit. Kõrguse vähendamine põhjustab haava servade isheemiat ja nekroosi ning selle suurendamine põhjustab rikke ja verejooksu.
Ääreõmblused ja ääreõmblused
Sooleõmblus võib olla mehaaniline või käsitsi. Viimased jagunevad omakorda marginaalseteks, marginaalseteks ja kombineeritud. Esimene läbib haava servad, teine taandub selle servast mitte sentimeetri võrra ja kombineeritud meetodid ühendavad kaks eelmist meetodit.
Ääreõmblused on ühe- ja kahekihilised. See sõltub sellest, mitu kesta on korraga ühendatud. Välisseina piki sõlmedega õlleõmblust ja Mateshuki õmblust (sõlmedega sissepoole) peetakse hetkeliseks, kuna need hõlmavad ainult seroosset ja lihaselist membraani. Ja Pirogovi kolmekihiline sooleõmblus, mida kasutatakse mitte ainult väliskesta, vaid ka submukoosse kihi õmblemiseks, ja Zheli läbiv õmblus on kahekihilised.
Otsaotsa ühendusi saab omakorda teha nii katkendliku kui ka pideva õmbluse kujul. Sellel viimasel on mitu variatsiooni:
lokkis;
- madrats;
- Reverdeni õmblus;
- Schmideni õmblus.
Piirkondlikel on ka oma klassifikatsioon. Seega eristatakse Lamberti õmblust, mis on kahe õmblusega katkendlik õmblus. Seda rakendatakse välisele (seromuskulaarsele) kestale. Samuti on olemas pidev mahuline, rahakott-nöör, poolkott-nöör, U-kujuline ja Z-kujuline.
Kombineeritud õmblused
Nagu nimigi ütleb, ühendavad kombineeritud õmblused serva- ja servaõmbluste elemente. On olemas "nominaalsed" kirurgilised õmblused. Need on oma nime saanud arstide järgi, kes kasutasid neid esimest korda kõhuoperatsiooniks:
- Czerny õmblus on marginaalse ja marginaalse seromuskulaarse õmbluse ühendus.
- Kirpatovski õmblus on marginaalse submukoosse õmbluse ja seromuskulaarse õmbluse kombinatsioon.
- Alberti õmblus sisaldab kahte spetsiifilisemat õmblust: Lambert ja Jelly.
- Tupe õmblus algab marginaalse läbiva õmblusega, mille sõlmed seotakse elundi luumenisse. Seejärel asetatakse peale Lamberti õmblus.
Klassifikatsioon ridade arvu järgi
Samuti on õmblused jagatud mitte ainult autorite, vaid ka üksteise kohale asetatud ridade arvu järgi. Sooleseinal on teatud ohutusvaru, seetõttu oli haavade õmblusmehhanism konstrueeritud nii, et see ei lase kudedel läbi lõigata.
Üherealisi õmblusi on raske rakendada, selleks on vaja spetsiifilisi täppiskirurgilisi võtteid, oskust töötada operatsioonimikroskoobiga ja peenikesi atraumaatilisi nõelu. Mitte igas operatsioonitoas pole selliseid seadmeid ja mitte iga kirurg ei saa sellega hakkama. Kõige sagedamini kasutatakse kaherealisi õmblusi. Need fikseerivad hästi haava servad ja on kõhukirurgia kullastandard.
Mitmerealisi kirurgilisi õmblusi kasutatakse äärmiselt harva. Peamiselt seetõttu, et sooletoru organi sein on õhuke ja õrn ning sellest lõikab läbi suur hulk niite. Reeglina lõpeb näiteks apendektoomia mitmerealiste õmbluste paigaldamisega. Kirurg asetab esmalt ligatuuri pimesoole alusele. See on esimene, sisemine õmblus. Seejärel viiakse läbi seroosse ja lihaselise membraani rahakoti-nöörist õmblus. See pingutatakse ja suletakse ülaosast Z-kujuliselt, fikseerides soolekännu ja tagades hemostaasi.
Sooleõmbluste võrdlus
Selleks, et teada saada, millises olukorras on soovitav üht või teist õmblust kasutada, peate teadma nende tugevaid ja nõrku külgi. Vaatame neid lähemalt.
1. Lamberti halli-seroossel õmblusel on kogu selle kerguse ja mitmekülgsuse juures mitmeid puudusi. Nimelt: ei taga vajalikku hemostaasi; üsna habras; ei võrdle limaskestade ja limaskestade membraane. Seetõttu tuleb seda kasutada koos teiste õmblustega.
2. Regionaalsed ühe- ja kaherealised õmblused on piisavalt tugevad, tagavad kõigi koekihtide täieliku võrdluse, loovad optimaalsed tingimused kudede paranemiseks, ahendamata elundi valendikku, ning kõrvaldavad ka laia armi väljanägemise. Kuid neil on ka puudusi. Õmblus läbib soolestiku sisemist mikrofloorat. Hügroskoopsus põhjustab seda ümbritsevate kudede nakatumist.
3. Seroossed-lihased-submukoossed õmblused on olulise mehaanilise tugevusega, vastavad sooleseina korpuse struktuuri põhimõtetele, tagavad täieliku hemostaasi ja takistavad õõnesorgani valendiku ahenemist. Nikolai Ivanovitš Pirogov pakkus omal ajal välja just sellise õmbluse. Kuid oma variatsioonis oli see üherealine. Sellel modifikatsioonil on ka negatiivsed omadused:
- jäik koeühendusjoon;
- armide suurenemine turse ja põletiku tõttu.
4. Kombineeritud õmblused on töökindlad, hõlpsasti teostatavad, hemostaatilised, õhukindlad ja vastupidavad. Kuid isegi sellisel näiliselt ideaalsel õmblusel on oma puudused:
- põletik piki koeühendust;
- aeglane paranemine;
- nekroosi teke;
- suur adhesioonide tõenäosus;
- niitide nakatumine limaskesta läbimisel.
5. Kolmerealisi õmblusi kasutatakse peamiselt jämesoole defektide õmbluseks. Need on vastupidavad ja tagavad haava servade hea kohandumise. See vähendab põletiku ja nekroosi riski. Selle meetodi puudused hõlmavad järgmist:
- niitide nakatumine kahe juhtumi üheaegse õmblemise tõttu;
- kudede regeneratsiooni aeglustamine haava kohas;
- adhesioonide ja sellest tulenevalt obstruktsiooni suur tõenäosus;
- koeisheemia õmbluskohas.
Võib öelda, et igal õõnesorganite haavade õmblustehnikal on oma eelised ja puudused. Kirurg peab keskenduma oma töö lõpptulemusele – mida ta selle operatsiooniga täpselt saavutada tahab. Loomulikult peaks positiivne mõju alati negatiivse üle domineerima, kuid viimast ei saa täielikult kõrvaldada.
Õmbluste lõikamine
Tinglikult võib kõik õmblused jagada kolme rühma: need, mis peaaegu alati purskavad, need, mis purunevad harva, ja need, mis praktiliselt ei purune. Esimesse rühma kuuluvad Schmiedeni ja Alberti õmblused. Nad läbivad limaskesta, mis on kergesti vigastatud. Teise rühma kuuluvad õmblused, mis asuvad elundi valendiku lähedal. Need on Mateshuki õmblus ja õlleõmblus. Kolmandasse rühma kuuluvad õmblused, mis ei puutu kokku soole valendikuga. Näiteks Lambert.
On võimatu täielikult välistada õmbluse läbilõikamise võimalust, isegi kui seda rakendatakse ainult seroosile. Võrdsete tingimuste korral lõikab pidev õmblus tõenäolisemalt läbi kui katkendlik õmblus. See tõenäosus suureneb, kui niit läbib elundi valendiku lähedalt.
Toimub niidi mehaaniline lõikamine, õmbluse tagasilükkamine koos nekrootiliste massidega ja kahjustatud kudede lokaalse reaktsiooni tulemusena lõikamine.
Kaasaegsed imenduvad materjalid
Tänapäeval on kõige mugavam materjal, millest saab teha sooleõmblust, imenduvad sünteetilised niidid. Need võimaldavad ühendada haava servad piisavalt pikaks ajaks ja mitte jätta patsiendi kehasse võõrkehi. Erilist tähelepanu pööratakse niitide kehast eemaldamise mehhanismile. Looduslikud kiud puutuvad kokku koeensüümidega, sünteetilised niidid aga lagunevad hüdrolüüsi teel. Kuna hüdrolüüs hävitab kehakudet vähem, on eelistatav kasutada tehismaterjale.
Lisaks võimaldab sünteetiliste materjalide kasutamine saada vastupidava siseõmbluse. Need ei lõika kangast läbi, seetõttu jäävad ära ka kõik sellega kaasnevad hädad. Tehismaterjalide positiivne omadus on ka see, et need ei ima vett. See tähendab, et õmblus ei deformeeru ja soolefloora, mis ei pruugi samuti pääseda elundi valendikust selle välispinnale.
Õmbluse ja materjali valikul, millega haav õmmeldakse, peab kirurg keskenduma kudede sulandumist tagavate bioloogiliste seaduste järgimisele. Protsessi standardiseerimine, ridade arvu vähendamine või testimata lõimede kasutamine ei tohiks olla eesmärk. Esiteks on oluline patsiendi ohutus, tema mugavus, operatsioonijärgse taastumisaja ja valu vähenemine.
SOOLEKINDLUS- meetod sooleseina kahjustuste taastamiseks, samuti seedetrakti erinevate osade ühendamiseks. trakti pärast soole resektsiooni või möödaviiguanastomooside (gastro-, entero-, esophagojejuno-, koletsüstoentero-, enteroentero-, ileotransversaalne ja kellukese anastomooside) rakendamiseks. Sooleõmblust mainib ka arst Praxagoras (431 eKr).
Lisaks erinevatele käsitsiõmbluse meetoditele ja võimalustele on kirurgilises praktikas märkimisväärset levikut leidnud mehaaniline õmblus erinevate õmblusseadmete abil (vt.).
Olenemata K. sh. Pärast operatsiooni on vajalik režiim optimaalsete paranemistingimuste tagamiseks. See raviskeem määratakse iga operatsiooni ja haiguse tunnuste järgi, mille tõttu patsienti opereeriti.
Manuaalne õmblus jääb peamiseks meetodiks, millel pole praktiliselt mingeid vastunäidustusi, samas kui õmblusseadmete kasutamine ei ole alati võimalik (koos armide ja infiltratiivsete muutustega sooleseinas, õmmeldavate sooleosade luumenite erineva laiusega jne). . Sellele tuleks lisada, et mõned klammerdusseadmed (P KS-25, KTs-28, NZhKA) võimaldavad paigaldada ainult ühe rea metallist klambriõmblusi ja enamik kirurge rakendab seejärel peritoniseerimiseks käsitsi teise rea õmblusi. .
Käsiõmblused eristub sooleseina kudede haaramise sügavuse (läbi kõikide kihtide, seroosne-lihaseline ja hall-seroosne), ridade arvu (ühe-, kahe- ja kolmerealine), niitide materjali (katgut) järgi. , siid, sünteetiline monofilament ja polüfilament silmkoelised või keerutatud kiud jne – vt Õmblusmaterjal), pealekandmismeetodi järgi (üksikud katkestatud õmblused või pidev mähkimine, servade sissekeeramisega, hemostaatiline jne) ja tavapäraste kiudude kasutamisega või atraumaatilised nõelad.
Põhimõttelise tähtsusega on A. Lamberti (1826) ettepanek õmmelda sooleseina haava servad, hõivates selle seroosse või seromuskulaarse kihi (joonis 1). Sel juhul on oluline, et autor soovitab sisestada nõela 5-8 mm kauguselt ja tõmmata see välja 1 mm kaugusel sooleseina haava servast ning haarata haava teisest servast. vastupidises järjekorras. Sellise õmbluse sidumisel jäävad limaskesta servad soolevalendikku ja kleepuvad üksteisega üsna hästi.
Czerny (V. Czerny, 1880) pani kaks rida Lamberti õmblusi (joonis 2) ja Albert (E. Albert) asetas esimese rea õmblusi läbi kõigi sooleseina kihtide ja peritoniseeris need hallikaseroossete õmblustega (joonis 2). 3). Selle tulemusena töötati välja üks kaasaegse kirurgia põhiprintsiipe. trakt - anastomoosiliini peritoniseerimise vajadus. Õmmeldud elundite seroossete membraanide võrdlus viib fibriini langemise tõttu kiirele liimimisele piki õmblusjoont, tagades anastomoosi ja hemostaasi tiheduse.
Enamik kirurge tunnistab, et kõige usaldusväärsem ja ratsionaalsem on kaherealine õmblus. Sisemine õmblusrida, mis on täitnud oma ülesanded haava paranemise ajal, puhkeb 15-30 päeva pärast või veidi hiljem ja lükatakse soole luumenisse. Et vähendada siidist või sünteetilistest materjalidest valmistatud mitteimenduvate niitide negatiivset mõju soolehaavade paranemisele, on kirurgid juba pikka aega hakanud kasutama esmalt tavalist ketgutit ja seejärel kroomitud, mis erineb tavapärasest suurema tugevuse ja väiksema imendumise poolest. määra.
Cushing (H. W. Cushing, 1889), V. P. Mateštšuk (1945), Gambee (L. Gambee, 1951), V. S. Saveljev jt. (1976) kasutasid edukalt üherealist õmblust, arvates, et see häirib vähem verevarustust sooleseina õmmeldud piirkondades (joonis 4). I. D. Kirpatovsky (1964) ja teised pooldavad kolmerealist õmblust jämesoole operatsioonide ajal, lähtudes selle organi anatoomilistest iseärasustest ja suurest kõhuõõne nakatumise ohust. Enamik kirurge eelistab siiski kasutada käärsoolel kaherealist õmblust, kuid alati katkestatud õmblust.
Operatsioonis läks.-kish. trakt on samuti levinud pidevad õmblused, ja sagedamini kantakse siseõmblus pideva niidiga (tavaliselt ketgutiga), välisküljele aga siidi- või sünteetilise niidiga sõlmitud või ka pidevõmblusega. Pideva õmbluse paigaldamine vähendab mõnevõrra operatsiooni kestust, kuid sellega kaasneb kudede kogumine ja anastomoosi luumenit ahendab veidi. Pidev õmblus soodustab õmmeldud koe suuremat nekroosi piki anastomoosi joont, seetõttu eelistatakse anastomoosi kõige ohtlikuma puudulikkuse rakendamisel jämesoolega kahte rida katkestatud õmblusi.
Gastroentero- ja enteroenteroanastomooside moodustamisel on pidev õmblus üsna vastuvõetav.
Sisemise pideva (tavaliselt katguti) õmbluse paigaldamiseks on mitu tehnikat. Kasutatakse tavalist mähist (joon. 5), karusnahast ja Schmiedeni pöördeõmblust (joon. 6). Kui on vaja põiki soolestikku õmmelda, kasutatakse tavaliselt ketgutiga pidevat mähkimisõmblust, millele järgneb kännu kastmine rahakoti nööriga või siidist (või sünteetilistest) niitidest tehtud katkendlike õmbluste seeriaga. Parem on kasutada atraumaatiliste nõeltega õmblusi, eriti käärsoole operatsioonide ajal, millel on õhuke sein ja nõrgalt määratletud lihaskiht.
Riis. 8. Invagineeriva halli-seroosse Z-kujulise õmbluse skemaatiline esitus, mis võimaldab peritoniseerida sooleseina läbimatu defekti.
Levinud on hallikasseroossed invagineerivad rahakotipaelad (joonis 7) ja Z-kujulised (joonis 8) õmblused, mis on mõeldud väikeste soolehaavade õmblemiseks, mis ei tungi selle luumenisse, samuti soolekännu peritoniseerimiseks. selle resektsiooni ajal või pimesoole apendektoomia ajal.
Mehaaniline õmblus metallist klambrite kasutamisel on mitmeid positiivseid omadusi, mille hulgas on vaja märkida õmblusmaterjali (tantaal jne) inertsus, mis põhjustab õmmeldud kudede madalat reaktsiooni ja väiksemat võimalust granuloomide tekkeks. Klammerdamisseadmed tagavad tavaliselt õmmeldud kudede hea kohandumise, tiheduse ja õmbluse paigaldamise kiiruse. Kuid iga seade on loodud töötama teatud elastsuse, tiheduse, koe paksuse jne standardimise tingimustes, mis ei ole alati väljendunud patoloogiliste muutuste korral.
V. S. Mayat jt. Mehaaniliste õmbluste kasutamisest mao resektsiooni ja maovähendusoperatsioonide ajal on kogunenud ulatuslik kogemus.
Pole kahtlust, et peen- ja jämesoole operatsioonide ajal on tüüpilistes tingimustes ristlõike jaoks otstarbekas kasutada mehaanilisi õmblusi (UKL, UO, NLCA). Mehaaniliste õmbluste rida tuleb peritoneerida halli-seroosse käsitsi õmblusega.
Bibliograafia Kalinina T.V. ja Kasulin V.S. Seadmete PKS-25 ja KTs-28 rakendamine kirurgilises praktikas, M., 1968, bibliogr.; Kirpatovsky I. D. Sooleõmblus ja selle teoreetilised alused, M., 1964, bibliogr.; Mayat V.S. ja teised mao resektsioon ja gastrektoomia, M., 1975; P y ja x A. N. Pärasoole ja käärsoole operatsioonide atlas, M., 1968; Fedorov V.D. et al. Interintestinaalsed anastomoosid, Sov. med., nr 2, lk. 32, 1975, bibliogr.; L e m b e g t A. MGmoire sur l’ent^roraphie, avec la description d’un proced6 nouveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R£pert. g6n. anat. füsiool, rada., t. 2, lk. 100, 1826.
V. D. Fedorov.
Sooleõmblus- See on viis sooleseina ühendamiseks.
Sooleõmblus põhineb põhimõttel sooleseina juhtumi struktuur: 1. juhtum – seromuskulaarne ja 2. juhtum – submukoosne. Haava korral nihkub limaskesta-alune kiht haava sisse.
Sooleõmbluste klassifikatsioon:
A) ridade arvu järgi:
1. üherealine (Lambert, Z-kujuline)
2. mitmerealine (peensool: üherealine - kaherealine, jämesool: kaherealine - kolmerealine õmblus)
b) kudede püüdmise sügavuse järgi:
1. määrdunud (nakatunud, ebasteriilne) – tungib soole luumenisse (Joly õmblus, Mateshuki õmblus)
2. puhas (aseptiline) - niit ei läbi limaskesta ega ole nakatunud soolesisuga (Lamberti õmblus, rahakott, Z-kujuline)
V) vastavalt pealekandmismeetodile:
1. üksik nodulaarne
2. pidevõmblused (lihtne mähkimis- ja mähisõmblus kattumisega (Reverden-Multanovski õmblus) - sageli anastomoosi tagumisel huulel, Schmiedeni õmblus (sissekeeratav õmblus) - sageli anastomoosi esihuul)
G) pealekandmismeetodi järgi: 1. käsitsi õmblus 2. mehaaniline õmblus
d) vastavalt õmblusmaterjali olemasolu kestusele:
1. mitteimenduv õmblus (lõigatud soolestiku luumenisse): nailon, siid ja muud sünteetilised niidid (rakendatud teise või kolmanda reana puhaste õmblustena).
Materjalid: nailon, siid ja muud sünteetilised materjalid.
2. imenduv (imendub 7 päeva kuni 1 kuu jooksul, kasutatakse esimese rea määrdunud õmblustena)
Materjalid: vikrüül (imenduvate õmbluste kuldstandard), dekson, ketgut.
Õmblusmaterjal sooleõmbluse jaoks: sünteetiline (vikrüül, dekson) ja bioloogiline (katgut); monofilament ja multifilament. Bioloogiline õmblusmaterjal, erinevalt sünteetilistest, on allergeense toimega ja vastuvõtlikum infektsioonidele. Polüfilamentniidid on võimelised mikroobe absorbeerima ja koguma.
Nõelad sooleõmbluse jaoks: augustamine, eelistatavalt atraumaatiline (pakkuge madalat koetraumat, vähendage haavakanali suurust niidi ja nõela läbipääsust).
Lamberti õmblus– sõlmeline hall-seroosne õmblus, üherealine.
Tehnika: nõel sisestatakse 5–8 mm kauguselt, viiakse seroosse ja lihase membraani vahele ning torgatakse 1 mm kaugusel haava ühest servast ning torgatakse 1 mm kauguselt ja torgatakse haavale 5–8 mm kauguselt. haava teine serv. Õmblus seotakse, samal ajal kui limaskesta servad jäävad soole valendikusse ja sobivad hästi üksteisega.
Praktikas tehakse seda õmblust seromuskulaarse õmblusena, kuna Ühe seroosmembraani õmblemisel lõikab niit sageli läbi.
Õmblus Mateshuk– nodulaarne seromuskulaarne või seroos-lihas-alune üherealine.
Tehnika: nõel sisestatakse õõnsa organi sisselõike küljelt limaskesta ja submukoosse või lihase- ja submukoosse kihi piiril, nõel sisestatakse seroosmembraani küljelt, haava teisest servast nõel sisestatakse vastupidises suunas.
Õmblus Czerny (Joly)– nodulaarne seromuskulaarne üherealine.
Tehnika: punktsioon tehakse 0,6 cm kaugusel servast ning punktsioon tehakse submukoosse ja lihaskihi vahelisele servale, limaskesta läbistamata; teisel poolel tehakse punktsioon lihase ja submukoosse kihi piiril ning punktsioon, limaskesta läbistamata, tehakse 0,6 cm kaugusel sisselõike servast.
Schmiedeni õmblus– pidev üherealine läbi inversiooni, hoiab ära limaskesta ümberpööramise anastomoosi eesmise huule moodustamisel: nõel sisestatakse alati limaskesta küljelt ja nõel torgatakse seroosse katte küljelt kaks haava serva.
Alberti õmblus – kahekordne rida:
1) siserida - läbi kõigi kihtide pidev servapolsterõmblus: nõel sisestatakse seroosse pinna küljelt, nõel torgatakse limaskesta küljelt haava ühele servale, nõel sisestatakse haava servast. limaskesta küljelt, haava teise serva seroosmembraani küljelt torgatakse nõel jne.
2) välimine rida – Lamberti õmblused sisemise õmblusrea sukeldamiseks (peritoniseerimiseks).
Kaasaegse seedetrakti kirurgia üks põhiprintsiipe on vajadus anastomootilist joont peritoniseerida ja määrdunud sooleõmblus katta mitmete puhaste õmblustega.
Nõuded sooleõmblusele:
a) tihedus (mehaaniline tugevus - vedelike ja gaaside läbilaskmatus ning bioloogiline - soole valendiku mikrofloora mitteläbilaskvus)
b) peavad olema hemostaatilised omadused
c) ei tohiks kitsendada soole luumenit
d) peaks tagama samanimelise sooleseina kihtide hea kohandumise
60. Soole resektsioon küljelt küljele anastomoosiga. Soolehaava õmblemine.
Soole resektsioon- soolestiku osa eemaldamine.
Näidustused:
a) igat tüüpi nekroosid (sisemiste/väliste songade kägistamise, mesenteriaalarterite tromboosi, adhesiivhaiguse tagajärjel)
b) opereeritavad kasvajad
c) peensoole vigastused ilma haava õmblemise võimaluseta
Operatsiooni etapid:
1) alumine mediaan või keskmine laparotoomia
2) kõhuõõne revisjon
3) tervete ja patoloogiliselt muutunud kudede täpsete piiride määramine
4) peensoole soolestiku mobiliseerimine (mööda ettenähtud soolestiku ristumisjoont)
5) soole resektsioon
6) interintestinaalse anastomoosi teke.
7) mesenteriaalse akna õmblemine
Operatsiooni tehnika:
1. Keskmine-mediaan laparotoomia, me läheme ümber naba vasakul.
2. Kõhuõõne läbivaatamine. Mõjutatud soolesilmuse eemaldamine operatsioonihaava, katta see soolalahusega salvrätikutega.
3. Resekteeritud sooleosa piiride määramine tervete kudede piires - proksimaalselt 30-40 cm ja distaalselt 15-20 cm kaugusel resekteeritud sooleosast.
4. Peensoole mesenteeriumi avaskulaarsesse tsooni tehakse auk, mille servi mööda asetatakse üks soole-mesenteriaalne-seroosne õmblus, mis läbistab soolestiku, seda läbiva ääresoone ja soolestiku lihaskihi. soole seina. Õmbluse sidumisega kinnitatakse anum sooleseina külge. Sellised õmblused asetatakse piki resektsioonijoont nii proksimaalsest kui ka distaalsest osast.
Saate seda teha erinevalt ja teha eemaldatud silmuse piirkonnas mesenteeria kiilukujulise dissektsiooni, ligeerides kõik piki lõikejoont asuvad veresooned.
5. Resektsiooniks mõeldud soole otsast umbes 5 cm kaugusele asetatakse kaks koprostaasi klambrit, mille otsad ei tohiks minna soole mesenteriaalsetesse servadesse. Üks muljumisklamber rakendatakse 2 cm proksimaalsest klambrist allapoole ja 2 cm distaalsest klambrist kõrgemale. Peensoole mesenteeria ristatakse ligatuuride vahel.
Kõige sagedamini tehakse peensoole koonusekujuline ristmik, et ristumisjoone kalle peaks alati algama mesenteriaalsest servast ja lõppema soolestiku vastasservaga, et säilitada verevarustust. Moodustame soolestiku ühel järgmistest viisidest:
a) soole valendiku õmblemine pideva pideva Schmiedeni õmblusega (karusem õmblus) + Lamberti õmblused.
b) kännu õmblemine pideva pidevõmblusega + Lamberti õmblused
c) soole ligeerimine katguti niidiga + soole kastmine kotti (lihtsam, aga känd on massiivsem)
6. Interintestinaalne anastomoos moodustub "küljelt küljele" (rakendatakse, kui ühendatud soolestiku osade läbimõõt on väike).
Põhinõuded soole anastomooside rakendamiseks:
a) anastomoosi laius peab olema piisav, et tagada soole sisu takistamatu läbimine
b) võimalusel tehakse anastomoos isoperistaltiliselt (s.t. peristaltika suund adduktorlõikes peaks ühtima eferentse sektsiooni omaga).
c) anastomoosijoon peab olema tugev ning tagama füüsilise ja bioloogilise tiheduse
Külg-külje anastomoosi moodustamise eelised:
1. ilma soolestiku õmblemise kriitilisest punktist - see on koht, kus võrreldakse soolestiku segmentide mesenteeriaid, mille vahel tehakse anastomoos
2. anastomoos soodustab soolestiku segmentide laia ühendamist ja tagab ohutuse võimaliku soolefistuli tekke eest
Viga: toidu kogunemine pimedatesse otstesse.
Külg-külje anastomoosi moodustamise tehnika:
A. Soole aferentsed ja eferentsed osad kantakse üksteisele isoperistaltiliste seintega.
b. 6–8 cm pikkuste soolesilmuste seinad on ühendatud Lamberti järgi katkenud siidist seromuskulaarsete õmblustega, mis asuvad üksteisest 0,5 cm kaugusel, taandudes soolestiku vabast servast sissepoole.
B. Seroos-lihasõmbluste rea keskel avatakse ühe soolesilmuse soole luumen (ei ulatu 1 cm seroos-lihasõmblusjoone lõpuni), seejärel samal viisil - teine silmus.
d. Õmble tekkinud aukude sisemised servad (anastomoosi tagumine huul) pideva polsterdatud Reverden-Multanovski katguti õmblusega. Õmblus algab mõlema augu nurkade ühendamisest, nurkade kokkutõmbamisest, sõlme sidumisest, jättes niidi alguse lõikamata;
d. Kui olete jõudnud ühendatud aukude vastasotsa, kinnitage õmblus sõlmega ja jätkake välisservade (anastomoosi eesmise huule) ühendamiseks keeratava Schmiedeni õmblusega. Pärast mõlema välisseina õmblemist seotakse niidid topeltsõlmega.
e. Vahetage kindad ja salvrätikud, töödelge õmblust ja õmblege anastomoosi eesmine huule Lamberti seromuskulaarsete õmblustega. Kontrollige anastomoosi läbilaskvust.
ja. Intussusseptsiooni vältimiseks kinnitatakse pimedad kännud mitme katkestatud õmblusega sooleseina külge. Kontrollime moodustunud anastomoosi läbilaskvust.
7. Õmbleme mesenteriaalse akna.
Sooleõmblus– koondkontseptsioon, mis hõlmab söögitoru, mao, peen- ja jämesoole kõhuosa haavade ja defektide õmblemist. Selle kontseptsiooni universaalne rakendamine on tingitud seedetrakti õõnesorganite haavade paranemise tehniliste meetodite ja bioloogiliste seaduste ühtsusest.
Peensoole seinal on 4 kihti (peatükk I.2., joon. 9): limane, submukoosne, lihaseline ja seroosne. Arvesse võetakse ka kirurgias juhtum sooleseina ehituse põhimõte, mille kohaselt on välised (seroossed ja lihasmembraanid) ja sisemised (submukoossed ja limaskestad) juhud, mis on sooleseina lahtilõikamisel üksteise suhtes liigutatavad.
Sooleõmbluste klassifikatsioon:
I. Vastavalt moodustamismehhanismile:
1) mehaaniline;
2) manuaal: a) serv; b) serv; c) kombineeritud.
II. Meetodi järgi:
1) sõlm: a) vertikaalne; b) horisontaalne.
2) pidev: a) tasapinnaline; b) mahuline.
III.Vastavalt õmblusse jääva õõnsa elundi seinte membraanide arvule:
1) ühekordne: a) hall-seroosne, b) seroosne-lihaseline.
2) kahekordne: a) seroosne-lihas-alune, b) läbiv.
IV Olenevalt haava servade asukohast:
1) tagurpidi;
2) everted.
V. Olenevalt ridade arvust:
1) üherealine;
2) kaherealine;
3) mitmerealine.
VI. Seoses sõlme ja elundi valendikuga:
1) sooleõmblused seroosmembraanil olevate sõlmedega;
2) sooleõmblused sõlmedega limaskesta küljel.
Seroosmembraani haaramine õmblusesse, s.o. vistseraalne kõhukelme, näeb ette tihedus sooleõmblus. Õmmeldud seroosmembraanid on 12-14 tunni pärast kindlalt “kokku liimitud” ja 24-48 tunni pärast kindlalt kokku liimitud.
Varustama elastsus ja tugevus Iga sooleõmblus nõuab lihaskihi paksu silelihase kihi kinnijäämist õmblusesse.
Submukoosne kiht on kõige tihedam struktuur, sooleseina raamistik. Vajadus submukoosse kihi osalemiseks mis tahes sooleõmbluses on ilmne, pakkudes seda mehaaniline tugevus ja vaskularisatsioon.
Limaskest on sooleseina sisemine, “määrdunud” kiht. Limaskestade hoolikas võrdlus sooleõmbluse pealekandmisel määrab bioloogiline hermeetilisusõmblus (mikroorganismide mitteläbilaskvus) ja anastomoosi hea paranemine ilma karedat armi moodustamata. Mikroorganismide tungimise oht sooleõõnest mööda õmblusjoont sooleseina paksusesse ja sealt edasi kõhuõõnde suureneb, kui õmblus läbib limaskesta. Seetõttu vähendab limaskesta läbistamata õmblus sooleõmbluse operatsioonijärgse ebaõnnestumise ja peritoniidi tekke riski.
Kaasaegse sooleõmbluse omadused: hermeetilisus, tugevus, hemostaatilisus (kuid ilma õmblusliini verevarustuse olulise häireta), aseptika, täpsus (samanimeliste kihtide selge kohandumine), soolehaava paranemine esmase kavatsusega, haavatsooni funktsionaalne kasulikkus sooleseinte kudede ühendamine (sooletoru luumenit ahendamata).
Vaatleme peamistel sooleõmbluste tüüpidel, mida tänapäevases kirurgias ühel või teisel määral kasutatakse.
Kaherealised käte sooleõmblused. Traditsiooniliselt kasutatakse kaherealist Alberti õmblus(joonis 15). Sisemine rida on serv läbi "määrdunud" õmbluse. Seda saab kanda üle sooleseina kõikide kihtide serva läbi pideva keerdumise (köösneri) õmbluse(joonis 16), mille vahekaugus õmbluste ja soolestiku servast on ligikaudu 4-6 mm. Nõelatee on ühelt poolt seroosne-lihas-submukoosne-limaskest, teisel pool limaskesta-alune-lihas-seroosne membraan. Lisaks saab sisemist rida õmmelda otsast lõpuni sõlmedega Jauberti õmblused(joonis 15). Sisemise õmblusrea moodustamisel kruvitakse kudede põhjalikumaks võrdlemiseks limaskest pintsettidega sisse.
Välimine rida – marginaalne "puhas" sõlm-seromuskulaarne Lamberti õmblus(joonis 15). Kasutatakse sisemise "määrdunud" rea tihendamiseks. Seda kantakse valdavalt sõlmes, õmbluste vahekaugusega 6-7 mm ja siseõmblusest ligikaudu 4-5 mm. Nõelatee on ühel pool sooleseina defekti seroos-lihas-seroosne membraan, teisel pool seroos-lihas-seroosne membraan.
| |
| |
Riis. 15. Alberti kaherealine läbiõmblus:
1- läbi katkenud Jauberti õmbluse, 2- Lamberti seroos-lihasõmblus
Läbiva sisereaga kaherealistest õmblustest kasutatakse pidevat sissekeeramist Schmideni õmblus(joonis 16). Erinevus Alberti õmblusest seisneb selles, et sisemise rea pealekandmisel keeratakse nõela erikäigu tõttu limaskest iseseisvalt soole luumenisse. Nõelatee on ühelt poolt limas-submukoosne-lihas-seroosne membraan, teiselt poolt limaskesta-alune-lihas-seroosne membraan.
Kaherealise läbiva õmbluse puudused:
ü märkimisväärne põletikuline reaktsioon piki õmblust koos anastomoosi armistumise ohuga;
ü aeglane paranemine;
ü õmblusliini ja isegi kõhuõõne olulise nakatumise tõenäosus kuni õmbluse katkemiseni ja operatsioonijärgse peritoniidini.
Riis. 16. Läbi pidevate õmbluste:
vasakul – ümbrisõmblus, paremal – Schmideni pöördeõmblus
Üherealised käe sooleõmblused rakendatakse soole limaskesta õmbluse vahele jäämata, see tähendab, et nad on mitteläbiv seroosne-lihas-alune. Neid õmblusi tuleb teha ettevaatlikult, niit piisavalt tugevasti pingutada, nõel läbi viia limaskestaaluse kihi ja limaskesta vahel, võrrelda homogeenseid kudesid, järgides täpsuse põhimõtet. Kaugus punktsioonist soolestiku servani peaks olema 5-8 mm, katkenud õmbluse õmbluste vaheline kaugus on ligikaudu 4-5 mm, pidevõmblusel 5-7 mm.
Limaskesta nõelaga läbitorkamise puudumine ja koe asetamine õmbluste vahele on seda tüüpi sooleõmbluste peamised eelised läbivate õmbluste ees.
Üherealise seroosse-lihase-submukoosse õmbluse eelised :
ü suurem tugevus;
ü usaldusväärne tihendus ja hemostaas;
ü täpsus;
ü tugevate armistumise ja õmmeldud koe pindala ahenemise vältimine;
ü õmblusliini ja kõhuõõne nakatumise vältimine;
ü kiire paranemine ilma olulise häireta õmbluse verevarustuses;
ü suhteline täitmise kiirus.
Õmblus Pirogov(joonis 17). Katkestatud õmblus koos sidumissõlmedega seroosmembraani küljelt. Nõelatee on ühelt poolt seroosne-lihas-submukoosne, teiselt poolt submukoosne-lihas-seroosne membraan.
Riis. 17. Katkestatud mitteläbiv Pirogovi õmblus
Intranodulaarne Mateshuki õmblus(joonis 18). Katkestatud õmblus koos sidumissõlmedega soole valendiku küljelt. Pärast järgmise õmbluse paigaldamist lõigatakse niidid ära. Nõelatee on ühelt poolt submukosaalne-lihas-seroosne membraan, teiselt poolt seroosne-lihas-seroosne membraan. See õmblus on vajalik, kui kasutate mitteimenduvat materjali ja teil pole imenduvaid õmblusi.
Riis. 18. Mateshuki intranodulaarne mitteläbiv õmblus
Huvitav on üherealise katkestatud sooleõmbluse meetod (patent RU 2254822 C 1, 27. juuni 2005), mille pakkus välja Nikitin N.A. ja kaasautorid (joon. 19).
Riis. 19. Üherealise sõlmelise seroosse-lihase-submukoosse skeem
Sooleõmblus on viis sooleseina ühendamiseks. Seda kasutatakse nii soolte kui ka paljude teiste seedetoru organite operatsioonidel: söögitoru, magu, sapipõis jne. Sooleõmbluse paigaldamisel arvestatakse seedekanali seinte struktuuri juhtumipõhimõttega. Sisekorpus koosneb limaskestast ja submukoossest kihist, väliskest lihas- ja seroosmembraanist. Muscularis limaskesta ja submukoosse kihi vahel on lõtv ühendus, mille tulemusena võivad kaks juhtumit üksteise suhtes liikuda.
Juhtumite nihke määr väheneb söögitorust käärsoole suunas. Seda arvesse võttes sisestatakse nõel söögitorusse sisselõike servale mõnevõrra lähemale kui selle punktsioon ja maos tehakse seevastu süst sisselõike serva ja punktsioon tehakse kergelt. servast eemale. Peen- ja jämesoolel tõmmatakse õmblusniit sisselõike servaga rangelt risti.
Sooleõmblused jagunevad puhasteks (ilma limaskesta õmblemiseta) ja määrdunud (limaskesta õmblemisega), katkendlikeks ja pidevateks, ühe- ja mitmerealisteks.
Lamberti õmblus(1826) - sõlmeline üherealine hall-seroosne. Nõel sisestatakse ja torgatakse mõlema külje seroossele pinnale ning nõel viiakse seroosse ja lihaselise vahele.
Joonis 23. Lamberti õmblus.
kestad. Praktikas tehakse õmblust seroosse ja lihaselise kihi õmblemisega, s.o. on seromuskulaarne.
Shov N.I. Pirogov(1865) - üherealine seroosne-lihas-submukoosne. Nõel sisestatakse seroosse küljelt
Joonis 24. Õmblus Pirogov
pind ja punktsioon tehakse haava sisselõige submukoosse ja limaskestade kihi piiril. Haava teises servas liigub nõel vastupidises suunas: nõel torgatakse limaskestaga piiril olevasse limaskestakihti ja nõel torgatakse seroosse kihi küljelt.
Shov V.P. Mateshuka(1945) - üherealine seroosne-lihas-submukoosne. See erineb Pirogovi õmblusest selle poolest, et esimene süst tehakse mitte seroosmembraani küljelt, vaid piiril.
Joonis 25. Õmblus Pirogov - Mateshuk.
limaskestale ja submukoossele kihile ning punktsioon on seroossel. Teises servas, vastupidi, süstitakse seroosse pinna küljelt ja punktsioon tehakse haava sisselõigesse submukoosse ja limaskestade kihi piiril. Tänu sellele on sõlm seotud soole luumenis, limaskesta küljelt, mitte seroosse katte küljelt, nagu Pirogovi õmbluse puhul. Kuna viimaseid õmblusi on võimatu asetada ja siduda soolestiku luumenisse, lõpetavad nad selle Pirogovi õmblustega. Sellega seoses nimetatakse tavaliselt sellist sooleõmblust Pirogov-Matešuki õmblus.
Albert Seam(1881) - topeltrida: sisemine rida
Joonis 26.Alberti õmblus.
see kantakse pideva põimuva õmblusega läbi kõigi kihtide ja välimine kantakse katkestatud seroos-seroossete õmblustega.
Schmiedeni õmblus(1911) on otsast lõpuni pidev sisend Joonis 27. Schmiedeni õmblus.
sissetõmmatava õmblusega, millesse nõel sisestatakse alati limaskesta seestpoolt - väljastpoolt seroosse kihi küljelt punktsiooniga. Üherealise õmblusena seda tavaliselt ei rakendata, vaid seda täiendatakse aseptilisuse tagamiseks Lamberti õmblusega.
Laadimine...
