Pojem „črevné šitie“ je kolektívny a zahŕňa odstránenie rán a defektov pažeráka, žalúdka a čriev. Už počas krymskej vojny používal Nikolaj Ivanovič Pirogov špeciálne stehy na zošívanie dutých orgánov. Pomohli zachrániť zranený orgán. V priebehu rokov boli navrhnuté nové modifikácie črevnej sutúry a diskutovalo sa o výhodách a nevýhodách jej rôznych variácií, čo poukazuje na dôležitosť a nejednoznačnosť tohto problému. Táto oblasť je otvorená výskumu a experimentovaniu. Možno sa v blízkej budúcnosti nájde človek, ktorý ponúkne unikátnu techniku spájania tkanív. A to bude prelom v technológii šitia.
Základné požiadavky na črevný steh
V chirurgii existuje množstvo podmienok, ktoré musí črevný steh spĺňať, aby mohol byť použitý pri operáciách brucha:
- V prvom rade tesnosť. To sa dosiahne presným prispôsobením seróznych povrchov. Lepia sa k sebe a sú spolu pevne zvarené, čím vytvárajú jazvu. Negatívnym prejavom tejto vlastnosti sú zrasty, ktoré môžu brániť priechodu obsahu črevnej trubice.
- Schopnosť zastaviť krvácanie pri zachovaní dostatku krvných ciev na prekrvenie stehu a jeho rýchle hojenie.
- Šev musí brať do úvahy štruktúru stien tráviaceho traktu.
- Značná pevnosť v celej rane.
- Ozdravenie hrán primárnym zámerom.
- Minimálna trauma orgánov traktu). To znamená vyhnúť sa prepleteným stehom a obmedziť používanie chirurgických pinziet a svoriek, ktoré môžu poškodiť stenu dutého orgánu.
- Prevencia membránovej nekrózy.
- Jasné porovnanie vrstiev črevnej trubice.
- Použitie absorbovateľného materiálu.
Štruktúra črevnej steny
Stena črevnej trubice má spravidla rovnakú štruktúru po celej dĺžke s malými odchýlkami. Vnútornú vrstvu tvorí slizničné tkanivo, ktoré pozostáva z jednovrstvového kubického epitelu, na ktorom sú v určitých oblastiach klky pre lepšiu absorpciu. Za sliznicou je voľná submukózna vrstva. Potom prichádza hustá svalová vrstva. Hrúbka a umiestnenie vlákien závisí od úseku črevnej trubice. V pažeráku svaly prebiehajú kruhovo, v tenkom čreve - pozdĺžne a v hrubom čreve sú svalové vlákna umiestnené vo forme širokých stuh. Za svalovou vrstvou je serózna membrána. Ide o tenký film, ktorý pokrýva duté orgány a zabezpečuje ich vzájomnú pohyblivosť. Prítomnosť tejto vrstvy sa musí brať do úvahy pri aplikácii črevného stehu.
Vlastnosti seróznej membrány
Vlastnosťou seróznej (t. j. vonkajšej) membrány tráviacej trubice, ktorá je užitočná na chirurgiu, je, že po zarovnaní okrajov rany sa do dvanástich hodín pevne zlepí a po dvoch dňoch vrstvy zrastú celkom tesne. To zaisťuje utesnenie švu. Aby ste dosiahli tento efekt, musíte stehy aplikovať pomerne často, najmenej štyri na centimeter.
Na zníženie traumy tkaniva počas šitia rany sa používajú tenké syntetické nite. Svalové vlákna sú spravidla prišité k seróznej membráne, čo dáva stehu väčšiu elasticitu, a teda schopnosť natiahnuť sa pri podávaní bolusu potravy. Zachytenie submukóznej a slizničnej vrstvy poskytuje dobrú hemostázu a dodatočnú silu. Je však dôležité si uvedomiť, že infekcia z vnútorného povrchu črevnej trubice sa môže rozšíriť po celej brušnej dutine.
Vonkajšia a vnútorná výstelka tráviaceho kanála
Pre praktickú prácu chirurga je mimoriadne dôležité poznať princíp prípadu štruktúry stien tráviaceho kanála. V rámci tejto teórie sa rozlišujú vonkajšie a vnútorné prípady. Vonkajší obal pozostáva zo seróznych a svalových membrán a vnútorný obal pozostáva zo sliznice a submukózy. Sú voči sebe mobilné. V rôznych častiach črevnej trubice sa ich posun pri poškodení líši. Takže napríklad na úrovni pažeráka sa vnútorný obal viac sťahuje a ak je poškodený žalúdok, sťahuje sa vonkajší obal. V čreve sa oba prípady rozchádzajú rovnomerne.
Keď chirurg zošíva stenu pažeráka, zavedie ihlu v šikmo-laterálnom smere (do strany). A perforácia steny žalúdka bude šitá v opačnom, šikmo-mediálnom smere. šité striktne kolmo. Vzdialenosť medzi stehmi by mala byť aspoň štyri milimetre. Zníženie výšky povedie k ischémii a nekróze okrajov rany a jej zvýšenie povedie k zlyhaniu a krvácaniu.
Okrajové švy a okrajové švy
Črevný steh môže byť mechanický alebo ručný. Tie sa zase delia na okrajové, okrajové a kombinované. Prvý prejde okrajmi rany, druhý ustúpi od jej okraja ani nie o centimeter a kombinované kombinujú dva predchádzajúce spôsoby.
Okrajové švy sú jednoplášťové a dvojplášťové. Závisí to od toho, koľko škrupín je súčasne spojených. Beerov steh s uzlami pozdĺž vonkajšej steny a steh Mateshuk (s uzlami dovnútra) sa považujú za okamžité, pretože zahŕňajú iba seróznu a svalovú membránu. A trojvrstvový črevný steh Pirogov, ktorý sa používa na šitie nielen vonkajšieho puzdra, ale aj submukóznej vrstvy, a priechodný steh Zheli sú dvojvrstvové.
Na druhej strane môžu byť spojenia medzi koncami vytvorené ako vo forme prerušovaného, tak aj vo forme súvislého švu. Tento posledný má niekoľko variácií:
Kučeravý;
- matrac;
- Reverden šev;
- Schmieden šev.
Aj tie regionálne majú svoju klasifikáciu. Rozlišuje sa tak Lambertov šev, čo je dvojstehový prerušovaný šev. Aplikuje sa na vonkajší (seromuskulárny) plášť. Existujú aj kontinuálne objemové, kabelkové, polokabelkové, v tvare U a v tvare Z.
Kombinované švy
Ako už názov napovedá, kombinované švy kombinujú prvky okrajových a okrajových švov. Existujú „nominálne“ chirurgické stehy. Sú pomenované po lekároch, ktorí ich prvýkrát použili na brušnú chirurgiu:
- Chernyho sutúra je spojenie marginálneho a marginálneho seromuskulárneho stehu.
- Kirpatovského steh je kombináciou marginálneho submukózneho stehu a seromuskulárneho stehu.
- Šev Albert obsahuje dva špecifickejšie švy: Lambert a Jelly.
- Tupe steh začína ako okrajový steh, ktorého uzly sú viazané do lúmenu orgánu. Potom sa na vrch umiestni Lambertov steh.
Klasifikácia podľa počtu riadkov
Nechýba ani rozdelenie švíkov nielen podľa autorov, ale aj podľa počtu radov umiestnených nad sebou. Črevná stena má určitú hranicu bezpečnosti, preto bol mechanizmus zošívania rán navrhnutý tak, aby sa zabránilo prerezaniu tkaniva.
Jednoradové stehy sa ťažko aplikujú, vyžaduje si to špecifické presné chirurgické techniky, schopnosť pracovať s operačným mikroskopom a tenkými atraumatickými ihlami. Nie každá operačná sála má takéto vybavenie a nie každý chirurg to zvládne. Najčastejšie sa používajú dvojradové švy. Dobre fixujú okraje rany a sú zlatým štandardom v brušnej chirurgii.
Viacradové chirurgické stehy sa používajú veľmi zriedkavo. Predovšetkým preto, že stena črevnej trubice je tenká a jemná a prereže ju veľké množstvo nití. Aplikáciou viacradových stehov sa spravidla končí napríklad apendektómia. Chirurg najprv umiestni ligatúru na spodok apendixu. Toto je prvý, vnútorný šev. Potom je tu kabelkový steh cez seróznu a svalovú membránu. V hornej časti je utiahnutá a uzavretá do tvaru Z, čím fixuje črevný pahýľ a zabezpečuje hemostázu.
Porovnanie črevných stehov
Aby ste vedeli, v akej situácii je vhodné použiť jeden alebo druhý šev, musíte poznať ich silné a slabé stránky. Poďme sa na ne pozrieť bližšie.
1. Lambertov šedo-serózny šev má napriek svojej ľahkosti a všestrannosti množstvo nevýhod. Konkrétne: neposkytuje potrebnú hemostázu; dosť krehké; neporovnáva sliznice a podslizničné membrány. Preto sa musí používať v kombinácii s inými švami.
2. Regionálne jedno- a dvojradové stehy sú dostatočne pevné, zaisťujú úplné porovnanie všetkých vrstiev tkaniva, vytvárajú optimálne podmienky pre hojenie tkaniva bez zúženia lúmenu orgánu a tiež eliminujú vzhľad širokej jazvy. Ale majú aj nevýhody. Steh je priepustný pre vnútornú mikroflóru čreva. Hygroskopickosť vedie k infekcii tkanív okolo nej.
3. Serózno-svalovo-submukózne stehy majú výraznú mechanickú pevnosť, spĺňajú princípy štruktúry puzdra črevnej steny, poskytujú úplnú hemostázu a zabraňujú zúženiu priesvitu dutého orgánu. Bol to presne tento druh švu, ktorý svojho času navrhol Nikolaj Ivanovič Pirogov. Ale vo svojej variácii bol jednoradový. Táto modifikácia má aj negatívne vlastnosti:
- tuhá línia spojenia tkaniva;
- zväčšenie veľkosti jazvy v dôsledku opuchu a zápalu.
4. Kombinované stehy sú spoľahlivé, ľahko vykonateľné, hemostatické, vzduchotesné a odolné. Ale aj taký zdanlivo ideálny šev má svoje nevýhody:
- zápal pozdĺž línie spojenia tkaniva;
- pomalé hojenie;
- tvorba nekrózy;
- vysoká pravdepodobnosť adhézií;
- infekcia nití pri prechode cez sliznicu.
5. Trojradové stehy sa používajú najmä na šitie defektov hrubého čreva. Sú odolné a dobre sa prispôsobujú okrajom rany. Tým sa znižuje riziko zápalu a nekrózy. Nevýhody tejto metódy zahŕňajú:
- infekcia nití v dôsledku zošitia dvoch prípadov súčasne;
- spomalenie regenerácie tkaniva v mieste rany;
- vysoká pravdepodobnosť adhézií a v dôsledku toho obštrukcia;
- ischémia tkaniva v mieste šitia.
Dá sa povedať, že každá technika šitia rán dutých orgánov má svoje výhody a nevýhody. Chirurg sa musí sústrediť na konečný výsledok svojej práce – čo presne chce touto operáciou dosiahnuť. Samozrejme, vždy by mal prevládať pozitívny efekt nad negatívnym, no ten sa nedá úplne odstrániť.
Strihanie švov
Všetky švy možno zvyčajne rozdeliť do troch skupín: tie, ktoré takmer vždy vybuchnú, tie, ktoré vybuchnú len zriedka, a tie, ktoré prakticky nikdy nevybuchnú. Do prvej skupiny patrí Schmieden šev a Albert šev. Prechádzajú cez sliznicu, ktorá sa ľahko zraní. Druhá skupina zahŕňa stehy umiestnené v blízkosti lúmenu orgánu. Sú to Mateshuk šev a Beer šev. Do tretej skupiny patria stehy, ktoré neprichádzajú do kontaktu s lúmenom čreva. Napríklad Lambert.
Nie je možné úplne vylúčiť možnosť prerezania stehu, aj keď je aplikovaný iba na serózu. Za rovnakých podmienok je pravdepodobnejšie, že súvislý šev sa prereže ako prerušovaný. Táto pravdepodobnosť sa zvýši, ak vlákno prechádza blízko k lúmenu orgánu.
Vyskytuje sa mechanické rezanie vlákna, odmietnutie stehu spolu s nekrotickými masami a rezanie v dôsledku lokálnej reakcie poškodených tkanív.
Moderné vstrebateľné materiály
Dnes je najpohodlnejším materiálom, ktorý možno použiť na výrobu črevného stehu, vstrebateľné syntetické nite. Umožňujú vám spojiť okraje rany na dostatočne dlhú dobu a nezanechať cudzie materiály v tele pacienta. Osobitná pozornosť sa venuje mechanizmu na odstraňovanie závitov z tela. Prírodné vlákna sú vystavené tkanivovým enzýmom, zatiaľ čo syntetické vlákna sa rozkladajú hydrolýzou. Keďže hydrolýza menej ničí telesné tkanivá, je vhodnejšie použiť umelé materiály.
Okrem toho použitie syntetických materiálov umožňuje získať odolný vnútorný šev. Neprerezávajú látku, takže sú odstránené aj všetky problémy, ktoré to môže znamenať. Ďalšou pozitívnou vlastnosťou umelých materiálov je, že neabsorbujú vodu. To znamená, že šev nebude deformovaný a črevná flóra, ktorá sa tiež nemusí dostať z lumen orgánu na jeho vonkajší povrch.
Pri výbere stehu a materiálu, ktorým bude rana šitá, sa musí chirurg zamerať na dodržiavanie biologických zákonitostí, ktoré zabezpečujú splynutie tkaniva. Snaha o štandardizáciu procesu, zníženie počtu riadkov alebo používanie netestovaných vlákien by nemalo byť cieľom. V prvom rade je dôležitá bezpečnosť pacienta, jeho komfort, skrátenie pooperačnej doby rekonvalescencie a bolesti.
ČREVO ISTÝ- metóda na obnovenie poškodenia črevnej steny, ako aj prepojenie rôznych častí gastrointestinálneho traktu. traktu po resekcii čreva alebo za účelom aplikácie bypassových anastomóz (gastro-, entero-, ezofagojejuno-, cholecystoentero-, enteroentero-, ileotransverzálne a zvonové anastomózy). Črevný steh spomína aj lekár Praxagoras (431 pred Kr.).
Popri rôznych metódach a možnostiach ručného šitia našla v chirurgickej praxi významné rozšírenie mechanické šitie pomocou rôznych zošívacích zariadení (pozri).
Bez ohľadu na spôsob aplikácie K. sh. Po operácii je potrebný režim na zabezpečenie optimálnych podmienok hojenia. Tento režim je určený charakteristikou každej operácie a choroby, pre ktorú bol pacient operovaný.
Hlavnou metódou zostáva ručná sutúra, ktorá nemá prakticky žiadne kontraindikácie na použitie, pričom použitie šijacích pomôcok nie je vždy možné (s jazvami a infiltračnými zmenami na črevných stenách, s rôznou šírkou lúmenu zošívaných častí čreva atď.) . K tomu treba dodať, že niektoré zošívacie zariadenia (P KS-25, KTs-28, NZhKA) umožňujú aplikáciu iba jedného radu kovových sponiek a väčšina chirurgov potom manuálne aplikuje druhý rad stehov za účelom peritonizácie. .
Ručné stehy odlišuje sa hĺbkou zachytenia tkaniva črevnej steny (cez všetky vrstvy, serózno-svalové a šedo-serózne), počtom radov (jedno-, dvoj- a trojradové), materiálom závitov (katgut , hodváb, syntetické monofilové a polyfilné pletené alebo točené vlákna a pod. - pozri Šijací materiál), spôsobom aplikácie (individuálne prerušované stehy alebo kontinuálne ovíjanie, so zaskrutkovaním okrajov, hemostatické a pod.) a použitím konvenčných alebo atraumatické ihly.
Zásadný význam má návrh A. Lamberta (1826) zošívať okraje rany črevnej steny, zachytávajúc jej seróznu alebo seromuskulárnu vrstvu (obr. 1). V tomto prípade je dôležité, že autor odporúča zaviesť ihlu vo vzdialenosti 5-8 mm a vytiahnuť ju vo vzdialenosti 1 mm od okraja rany steny čreva a uchopiť druhý okraj rany. v opačnom poradí. Keď je takýto steh zviazaný, okraje sliznice zostávajú v lúmene čreva a celkom dobre k sebe priľnú.
Czerny (V. Czerny, 1880) aplikoval dva rady lambertovských stehov (obr. 2) a Albert (E. Albert) umiestnil prvý rad stehov cez všetky vrstvy črevnej steny a peritonizoval ich sivo-seróznymi stehmi (obr. 3). V dôsledku toho bol vyvinutý jeden zo základných princípov modernej chirurgie. traktu - potreba peritonizácie línie anastomózy. Porovnanie seróznych membrán zošívaných orgánov vedie k rýchlemu zlepeniu pozdĺž línie stehu v dôsledku klesajúceho fibrínu, čím sa zabezpečí tesnosť anastomózy a hemostázy.
Väčšina chirurgov uznáva potrebu použiť dvojradový steh ako najspoľahlivejší a najracionálnejší. Vnútorný rad stehov, ktorý splnil svoje funkcie počas hojenia rán, vyráža po 15-30 dňoch alebo o niečo neskôr a je odmietnutý do črevného lúmenu. Aby sa znížil negatívny vplyv nevstrebateľných nití vyrobených z hodvábu alebo syntetických materiálov na hojenie črevných rán, chirurgovia už dlho začali používať najprv obyčajný katgut a potom pochrómovaný, ktorý sa od bežného líši väčšou pevnosťou a nižšou absorpciou sadzba.
Cushing (H. W. Cushing, 1889), V. P. Mateshchuk (1945), Gambee (L. Gambee, 1951), V. S. Savelyev a kol. (1976) úspešne použili jednoradový steh, domnievajúc sa, že menej narúša prekrvenie zošitých úsekov črevnej steny (obr. 4). I. D. Kirpatovsky (1964) a ďalší obhajujú trojradovú sutúru pri operáciách hrubého čreva na základe anatomických znakov tohto orgánu a veľkého nebezpečenstva infekcie brušnej dutiny. Väčšina chirurgov však uprednostňuje použitie dvojradového stehu na hrubom čreve, ale vždy prerušovaného.
V chirurgii šiel.-kiš. traktu sú tiež bežné súvislé švy, a častejšie sa aplikuje vnútorný steh kontinuálnou niťou (zvyčajne katgutom), zvonka uzlovým alebo aj kontinuálnym stehom hodvábnou alebo syntetickou niťou. Aplikácia kontinuálneho stehu trochu skracuje trvanie operácie, ale je sprevádzaná odberom tkaniva a mierne zužuje lúmen anastomózy. Kontinuálny steh podporuje väčšiu nekrózu zošívaného tkaniva pozdĺž línie anastomózy, preto sa pri aplikácii najnebezpečnejšej nedostatočnosti anastomózy s hrubým črevom uprednostňujú dva rady prerušovaných stehov.
Kontinuálna sutúra je celkom prijateľná pri vytváraní gastroentero- a enteroenteroanastomóz.
Existuje niekoľko spôsobov aplikácie vnútorného kontinuálneho (zvyčajne katgutového) stehu. Používa sa zvyčajný ovinovací šev (obr. 5), kožušník a sústružnícky šev Schmieden (obr. 6). Ak je potrebné zošiť priečne črevo, zvyčajne sa používa kontinuálny ovíjací steh s katgutom, po ktorom nasleduje ponorenie pahýľa kabelkou alebo sériou prerušovaných stehov z hodvábnych (alebo syntetických) nití. Je lepšie používať stehy s atraumatickými ihlami, najmä pri operáciách hrubého čreva, ktoré má tenkú stenu so slabo definovanou svalovou vrstvou.
Ryža. 8. Schematické znázornenie invaginačného sivoserózneho stehu v tvare písmena Z, umožňujúceho peritonizáciu nepriechodného defektu črevnej steny.
Rozšírili sa sivoserózne invaginačné kabelkové (obr. 7) a Z (obr. 8) stehy slúžiace na zašívanie drobných rán čreva, ktoré neprenikajú do jeho lúmenu, ako aj na peritonizáciu pahýľa čreva pri jeho resekcii alebo apendixu pri apendektómii.
Mechanický šev použitie kovových svoriek má množstvo pozitívnych vlastností, medzi ktorými je potrebné upozorniť na inertnosť šijacieho materiálu (tantal a pod.), ktorá spôsobuje nízku reakciu zošívaných tkanív a menšiu možnosť tvorby granulómov. Zošívacie zariadenia zvyčajne poskytujú dobré prispôsobenie zošívaných tkanív, tesnosť a rýchlosť aplikácie stehu. Každé zariadenie je však navrhnuté tak, aby fungovalo v podmienkach určitej štandardizácie elasticity, hustoty, hrúbky tkaniva atď., čo nie je vždy prípad výrazných patologických zmien.
V. S. Mayat a kol. S používaním mechanických stehov počas resekcie žalúdka a gastrektómie sa nazhromaždili rozsiahle skúsenosti.
Niet pochýb o vhodnosti použitia mechanických stehov (UKL, UO, NLCA) na transverzálny prienik v typických podmienkach pri operáciách na tenkom a hrubom čreve. Línia mechanických stehov musí byť peritonizovaná šedo-seróznym manuálnym stehom.
Bibliografia Kalinina TV a Kasulin V.S. Aplikácia prístrojov PKS-25 a KTs-28 v chirurgickej praxi, M., 1968, bibliogr.; Kirpatovský I. D. Črevná sutúra a jej teoretické základy, M., 1964, bibliogr.; Mayat V.S. a ďalšie. Resekcia žalúdka a resekcia žalúdka, M., 1975; P y a x A. N. Atlas operácií rekta a hrubého čreva, M., 1968; Fedorov V.D. Interintestinálne anastomózy, Sov. med., č. 2, s. 32, 1975, bibliogr.; L e m b e g t A. MGmoire sur l’ent^roraphie, avec la description d’un proced6 nouveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R£pert. g6n. anat. fyziol, cesta., t. 2, str. 100, 1826.
V. D. Fedorov.
Črevná sutúra- Ide o spôsob prepojenia črevnej steny.
Črevný šev je založený na princípe puzdrová štruktúra črevnej steny: 1. prípad – seromuskulárny a 2. prípad – submukózne. Pri poranení sa mukózna-submukózna vrstva premiestni do rany.
Klasifikácia črevných stehov:
A) podľa počtu riadkov:
1. jeden rad (Lambert, v tvare Z)
2. viacradový (tenké črevo: jednoradový - dvojradový, hrubé črevo: dvojradový - trojradový steh)
b) podľa hĺbky zachytenia tkaniva:
1. špinavé (infikované, nesterilné) – prenikajúce do lúmenu čreva (Jolyho šev, Mateshuk šev)
2. čisté (aseptické) - niť neprechádza cez sliznicu a nie je infikovaná črevným obsahom (Lambertov šev, kabelka, tvar Z)
V) podľa spôsobu aplikácie:
1. jednotlivé nodulárne
2. kontinuálne stehy (jednoduché ovíjanie a obaľovanie stehom s presahom (Reverdenov-Multanovského steh) - často na zadnom pere anastomózy, Schmiedenov steh (furnisher, skrutkovací steh) - často na prednom pere anastomózy)
G) aplikačnou metódou: 1. ručný šev 2. mechanický šev
d) podľa dĺžky existencie šijacieho materiálu:
1. nevstrebateľný steh (zarezaný do lúmenu čreva): nylonové, hodvábne a iné syntetické nite (aplikované ako druhý alebo tretí rad ako čisté stehy).
Materiály: nylon, hodváb a iné syntetické materiály.
2. vstrebateľné (vstrebateľné v období 7 dní až 1 mesiac, používajú sa ako špinavé stehy prvého radu)
Materiály: vicryl (zlatý štandard pre vstrebateľné stehy), dexon, katgut.
Šijací materiál na šitie čriev: syntetické (vikryl, dexón) a biologické (katgut); monofilné a multifilné. Biologický šijací materiál má na rozdiel od syntetického alergénny účinok a je náchylnejší na infekciu. Polyfilné nite sú schopné absorbovať a hromadiť mikróby.
Ihly na šitie čriev: piercing, najlepšie atraumatický (poskytuje nízku traumu tkaniva, zmenšuje veľkosť kanála rany z priechodu nite a ihly).
Lambertov šev– uzlový sivoserózny steh, jednoradový.
Technika: ihla sa zavedie vo vzdialenosti 5-8 mm, prevlečie sa medzi seróznu a svalovú membránu a prepichne sa vo vzdialenosti 1 mm na jednom okraji rany a zavedie sa vo vzdialenosti 1 mm a prepichne sa vo vzdialenosti 5-8 mm na druhý okraj rany. Steh je zviazaný, pričom okraje sliznice zostávajú v lúmene čreva a dobre k sebe priliehajú.
V praxi sa tento steh vykonáva ako seromuskulárny steh, pretože Pri zošívaní jednej seróznej membrány sa niť často prereže.
Šev Mateshuk– nodulárne seromuskulárne alebo serózno-svalovo-submukózne jednoradové.
Technika: ihla sa zavádza zo strany rezu dutého orgánu na hranici medzi sliznicou a submukóznou vrstvou alebo svalovou a submukóznou vrstvou, ihla sa zavádza zo strany seróznej membrány, na druhom okraji rany ihla je vložená v opačnom smere.
Suture Czerny (Joly)– nodulárny seromuskulárny jednoradový.
Technika: punkcia sa robí 0,6 cm od okraja a punkcia sa robí na okraji medzi submukóznou a svalovou vrstvou, bez prepichnutia sliznice; na druhej strane sa punkcia urobí na hranici svalovej a submukóznej vrstvy a punkcia bez prepichnutia sliznice sa urobí 0,6 cm od okraja rezu.
Schmieden šev– súvislé jednoradové preskrutkovanie, bráni everzii sliznice pri vytváraní predného pysku anastomózy: ihla sa zavádza vždy zo strany sliznice a ihla sa prepichuje zo strany serózneho krytu na dva okraje rany.
Albertov šev - dvojrad:
1) vnútorný rad - súvislý okrajový čalúnený steh cez všetky vrstvy: ihla sa zavedie zo strany serózneho povrchu, ihla sa zavedie zo strany sliznice na jeden okraj rany, ihla sa zavedie zo strany serózneho povrchu strane sliznice sa vpichne ihla zo strany seróznej membrány na druhý okraj rany atď.
2) vonkajší rad - Lambertove stehy na ponorenie (peritonizáciu) vnútorného radu stehov.
Jedným zo základných princípov modernej gastrointestinálnej chirurgie je potreba peritonizácie anastomotickej línie a prekrytie špinavého črevného stehu množstvom čistých stehov.
Požiadavky na šitie čreva:
a) tesnosť (mechanická pevnosť - nepriepustnosť pre kvapaliny a plyny a biologická - nepriepustnosť pre mikroflóru črevného lúmenu)
b) musí mať hemostatické vlastnosti
c) by nemala zužovať lúmen čreva
d) má zabezpečiť dobré prispôsobenie rovnomenných vrstiev črevnej steny
60. Resekcia čreva s anastomózou zo strany na stranu. Šitie črevnej rany.
Resekcia čreva- odstránenie časti čreva.
Indikácie:
a) všetky typy nekrózy (následok uškrtenia vnútorných/vonkajších hernií, trombózy mezenterických tepien, adhezívne ochorenie)
b) operovateľné nádory
c) poranenia tenkého čreva bez možnosti zošitia rany
Fázy prevádzky:
1) laparotómia s dolným alebo stredným stredom
2) revízia brušnej dutiny
3) stanovenie presných hraníc zdravých a patologicky zmenených tkanív
4) mobilizácia mezentéria tenkého čreva (pozdĺž zamýšľanej línie priesečníka čreva)
5) resekcia čreva
6) vytvorenie interintestinálnej anastomózy.
7) prišitie mezenterického okna
Operačná technika:
1. Stredná stredná laparotómia, obchádzame pupok vľavo.
2. Revízia brušnej dutiny. Odstránenie postihnutej slučky čreva do operačnej rany, zakrytie obrúskom s fyziologickým roztokom.
3. Stanovenie hraníc resekovanej časti čreva v rámci zdravých tkanív - proximálne 30-40 cm a distálne 15-20 cm od resekovaného úseku čreva.
4. V avaskulárnej zóne mezentéria tenkého čreva sa vytvorí otvor, po okrajoch ktorého je umiestnený jeden črevno-mezentericko-serózny steh, ktorý prepichne mezentériu, cez ňu prechádzajúcu okrajovú cievu a svalovú vrstvu tzv. črevnej steny. Viazaním stehu sa cieva fixuje na črevnú stenu. Takéto stehy sú umiestnené pozdĺž resekčnej línie z proximálnej aj distálnej časti.
Môžete to urobiť inak a vykonať klinovitú disekciu mezentéria v oblasti odstránenej slučky a podviazať všetky cievy umiestnené pozdĺž línie rezu.
5. Vo vzdialenosti asi 5 cm od konca čreva určeného na resekciu sa aplikujú dve svorky na koprostázu, ktorých konce by nemali smerovať k mezenterickým okrajom čreva. Jedna drvivá svorka sa aplikuje 2 cm pod proximálnou svorkou a 2 cm nad distálnou svorkou. Medzi ligatúrami sa prekríži mezentéria tenkého čreva.
Najčastejšie sa robí kužeľovitý priesečník tenkého čreva, sklon priesečníkovej čiary by mal vždy začínať od mezenterického okraja a končiť na opačnom okraji čreva, aby sa zachovalo prekrvenie. Črevný pahýľ tvoríme jedným z nasledujúcich spôsobov:
a) zošitie lúmenu čreva kontinuálnym kontinuálnym Schmiedenovým stehom (furrier steh) + Lambertove stehy.
b) zošitie pahýľa kontinuálnym kontinuálnym stehom + Lambertove stehy
c) podviazanie čreva katgutovou niťou + ponorenie čreva do vačku (jednoduchšie, ale pahýľ je masívnejší)
6. Interintestinálna anastomóza sa vytvára „zo strany na stranu“ (aplikuje sa, keď je priemer spájaných častí čreva malý).
Základné požiadavky na aplikáciu črevných anastomóz:
a) šírka anastomózy musí byť dostatočná na zabezpečenie nerušeného prechodu črevného obsahu
b) ak je to možné, anastomóza sa vykonáva izooperistalticky (t. j. smer peristaltiky v adduktorovej sekcii by sa mal zhodovať so smerom peristaltiky v eferentnej sekcii).
c) línia anastomózy musí byť pevná a poskytovať fyzickú a biologickú tesnosť
Výhody vytvorenia anastomózy zo strany na stranu:
1. zbavený kritického bodu zošitia mezentéria - to je miesto, kde sa porovnávajú mezentérie črevných segmentov, medzi ktorými sa vykonáva anastomóza
2. anastomóza podporuje široké spojenie črevných segmentov a zaisťuje bezpečnosť pred možným výskytom črevnej fistuly
Chyba: hromadenie potravy v slepých koncoch.
Technika na vytvorenie anastomózy zo strany na stranu:
A. Aferentné a eferentné úseky čreva sú navzájom aplikované izooperistaltickými stenami.
b. Steny črevných slučiek s dĺžkou 6 až 8 cm sú spojené sériou prerušovaných hodvábnych seromuskulárnych stehov podľa Lamberta vo vzdialenosti 0,5 cm od seba, ustupujúce dovnútra od voľného okraja čreva.
B. V strede línie serózno-svalových stehov sa otvorí črevný lúmen (nedosahuje 1 cm ku koncu serózno-svalovej línie stehu) jednej z črevných slučiek, potom rovnakým spôsobom - druhá slučka.
d. Zošite vnútorné okraje (zadný okraj anastomózy) vzniknutých otvorov súvislým čalúneným stehom Reverden-Multanovsky katgut. Šev začína spojením rohov oboch otvorov, stiahnutím rohov k sebe, uviazaním uzla, pričom začiatok nite nechá neprestrihnutý;
d Po dosiahnutí opačného konca spojených otvorov zaistite šev uzlom a pokračujte pomocou tej istej nite na spojenie vonkajších okrajov (predný okraj anastomózy) skrutkovacím Schmiedenovým stehom. Po zošití oboch vonkajších stien sú nite zviazané dvojitým uzlom.
e. Vymeňte si rukavice a obrúsky, spracujte šev a zošite prednú peru anastomózy prerušovanými Lambertovými seromuskulárnymi stehmi. Skontrolujte priechodnosť anastomózy.
a. Aby sa predišlo intususcepcii, slepé pahýle sú pripevnené niekoľkými prerušovanými stehmi k stene čreva. Kontrolujeme priechodnosť vytvorenej anastomózy.
7. Zašijeme mezenterické okienko.
Črevná sutúra– kolektívny koncept, ktorý zahŕňa zošívanie rán a defektov brušnej časti pažeráka, žalúdka, tenkého a hrubého čreva. Univerzálne použitie tohto konceptu je spôsobené zhodou technických techník a biologických zákonov hojenia rán dutých orgánov gastrointestinálneho traktu.
Stena tenkého čreva má 4 vrstvy (kapitola I.2., obr. 9): hlienová, submukózna, svalová a serózna. Zohľadňuje sa aj pri chirurgii prípad princíp štruktúry črevnej trubice, podľa ktorej existujú vonkajšie (serózne a svalové membrány) a vnútorné (submukózne a sliznice) puzdrá, vzájomne pohyblivé pri preparácii črevnej steny.
Klasifikácia črevných stehov:
I. Podľa mechanizmu tvorby:
1) mechanické;
2) manuál: a) okraj; b) okraj; c) kombinované.
II. Podľa metódy:
1) uzlové: a) vertikálne; b) horizontálne.
2) spojité: a) rovinné; b) objemové.
III.Podľa počtu membrán stien dutého orgánu zachytených v stehu:
1) jednopuzdrové: a) šedo-serózne, b) serózne-svalové.
2) dvojpuzdrové: a) serózno-svalovo-submukózne, b) cez.
IV. V závislosti od polohy okrajov rany:
1) obrátený;
2) everted.
V. V závislosti od počtu riadkov:
1) jednoradový;
2) dvojradový;
3) viacradové.
VI. Vo vzťahu k uzlu k lúmenu orgánu:
1) črevné stehy s uzlinami na seróznej membráne;
2) črevné stehy s uzlinami na strane sliznice.
Zachytenie seróznej membrány do stehu, t.j. viscerálne pobrušnice, poskytuje tesnosťčrevné šitie. Zošité serózne membrány sú pevne „zlepené“ po 12-14 hodinách a pevne spojené po 24-48 hodinách.
Poskytnúť pružnosť a pevnosť Akýkoľvek črevný steh vyžaduje zachytenie hrubej vrstvy hladkého svalstva vo svalovej vrstve do stehu.
Submukózna vrstva je najhustejšia štruktúra, kostra črevnej steny. Potreba účasti submukóznej vrstvy na akomkoľvek intestinálnom stehu je zrejmá, poskytuje to mechanická pevnosť a vaskularizácia.
Sliznica je vnútorná „špinavá“ vrstva črevnej steny. Opatrné porovnanie slizníc pri aplikácii črevného stehu určuje biologický hermetizmus sutúra (nepriepustnosť pre mikroorganizmy) a dobré hojenie anastomózy bez vzniku hrubej jazvy. Riziko prieniku mikroorganizmov z dutiny čreva do hrúbky steny čreva pozdĺž línie stehu a ďalej do dutiny brušnej sa zvyšuje, ak steh prechádza cez sliznicu. Preto steh bez prepichnutia sliznice znižuje riziko pooperačného zlyhania črevného stehu a rozvoja zápalu pobrušnice.
Vlastnosti moderných črevných stehov: hermetizmus, pevnosť, hemostatika (avšak bez výraznejšieho narušenia prekrvenia línie stehu), asepsa, presnosť (jasné prispôsobenie rovnomenných vrstiev), hojenie črevnej rany primárnym zámerom, funkčná užitočnosť zóny spojenie tkanív črevných stien (bez zúženia lúmenu črevnej trubice).
Zastavme sa pri hlavných typoch črevných stehov používaných v tej či onej miere v modernej chirurgickej praxi.
Dvojradové ručné črevné stehy. Tradične sa používa dvojradový Albertov šev(obr. 15). Vnútorný rad je okraj cez „špinavý“ šev. Môže sa aplikovať cez okraj všetkých vrstiev črevnej steny cez súvislý točivý (kožušnícky) šev(obr. 16) so vzdialenosťou medzi stehmi a od okraja čreva približne 4-6 mm. Dráha ihly je na jednej strane serózno-svalovo-submukózno-slizničná membrána, na druhej strane mukózna-submukózna-svalovo-serózna membrána. Okrem toho môže byť vnútorný rad prešitý uzlíkmi Jaubertove stehy(obr. 15). Pri vytváraní vnútorného radu stehov pre dôkladnejšie porovnanie tkanív sa sliznica zaskrutkuje pinzetou.
Vonkajší rad – okrajový „čistý“ nodálny seromuskulárny Lambertov šev(obr. 15). Používa sa na utesnenie vnútorného „špinavého“ radu. Nanáša sa prevažne uzlovým spôsobom so vzdialenosťou medzi švami 6-7 mm a od vnútorného švu približne 4-5 mm. Dráha ihly je serózno-svalovo-serózna membrána na jednej strane defektu črevnej steny, serózno-svalovo-serózna membrána na druhej strane.
| |
| |
Ryža. 15. Albertov dvojradový priechodný steh:
1- cez prerušený steh Jauberta, 2- serózno-svalový steh Lamberta
Pri dvojradových švoch s priechodným vnútorným radom sa používa priebežné zaskrutkovanie Schmiedenova sutúra(obr. 16). Rozdiel od Albertovho stehu spočíva v tom, že pri aplikácii vnútorného radu je v dôsledku špeciálneho priebehu ihly sliznica nezávisle zaskrutkovaná do lúmenu čreva. Dráha ihly je na jednej strane hlienovo-submukózna-svalovo-serózna membrána, na druhej strane hlienovo-submukózne-svalovo-serózna membrána.
Nevýhody dvojradového priechodného švu:
ü výrazná zápalová reakcia pozdĺž stehu s nebezpečenstvom zjazvenia anastomózy;
ü pomalé hojenie;
ü pravdepodobnosť významnej infekcie línie stehu a dokonca aj brušnej dutiny, až po zlyhanie stehu a pooperačnú peritonitídu.
Ryža. 16. Cez súvislé švy:
vľavo – obálkovací steh, vpravo – Schmiedenov otočný steh
Jednoradové ručné črevné stehy sa aplikujú bez toho, aby sa zachytili v sutúre črevnej sliznice, teda sú neprenikajúce serózno-svalové-submukózne. Tieto stehy je potrebné vykonávať opatrne, niť dostatočne pevne utiahnuť, ihlu prevliecť medzi submukóznu vrstvu a sliznicu, porovnať homogénne tkanivá pri dodržaní zásady presnosti. Vzdialenosť od vpichu k okraju čreva by mala byť 5-8 mm, vzdialenosť medzi stehmi prerušovaného stehu je približne 4-5 mm, kontinuálneho stehu je 5-7 mm.
Neprítomnosť prepichnutia sliznice ihlou a vloženie tkaniva medzi stehy sú hlavné výhody tohto typu črevných stehov oproti priechodným.
Výhody jednoradového serózno-svalovo-submukózneho stehu :
ü väčšia pevnosť;
ü spoľahlivé tesnenie a hemostáza;
ü presnosť;
ü prevencia silného zjazvenia a zúženia oblasti zošitého tkaniva;
ü prevencia infekcie línie stehu a brušnej dutiny;
ü rýchle hojenie bez výrazného narušenia prívodu krvi do švu;
ü relatívna rýchlosť vykonávania.
Šev Pirogov(obr. 17). Prerušený steh s viazacími uzlami zo strany seróznej membrány. Dráha ihly je serózno-svalovo-submukózna na jednej strane, submukózno-svalovo-serózna membrána na druhej strane.
Ryža. 17. Prerušená nepenetrujúca Pirogovova sutúra
Intranodulárne Mateshukov šev(obr. 18). Prerušený steh s viazacími uzlami zo strany lúmenu čreva. Po nanesení ďalšieho švu sa nite odrežú. Dráha ihly je na jednej strane submukózna-svalovo-serózna membrána, na druhej serózno-svalovo-submukózna membrána. Tento steh je potrebný, ak používate nevstrebateľný materiál a nemáte vstrebateľné stehy.
Ryža. 18. Mateshuk intranodulárna nepenetrujúca sutúra
Zaujímavý je spôsob jednoradového prerušovaného črevného stehu (patent RU 2254822 C 1 z 27. júna 2005), ktorý navrhol Nikitin N.A. a spoluautorov (obr. 19).
Ryža. 19. Schéma jednoradovej nodulárnej serózno-svalovej-submukóznej
Črevná sutúra je spôsob spojenia črevnej steny. Používa sa ako pri operáciách na črevách, tak aj na mnohých ďalších orgánoch tráviacej trubice: pažerák, žalúdok, žlčník atď. Pri aplikácii črevného stehu sa berie do úvahy princíp štruktúry stien tráviaceho kanála. Vnútorné puzdro pozostáva zo sliznice a submukóznej vrstvy, vonkajšie puzdro pozostáva zo svalovej a seróznej membrány. Medzi sliznicou muscularis a submukóznou vrstvou je voľné spojenie, v dôsledku čoho sa obe puzdrá môžu navzájom pohybovať.
Stupeň vytesnenia prípadov klesá v smere od pažeráka k hrubému črevu. Berúc do úvahy túto skutočnosť, do pažeráka je ihla vložená o niečo bližšie k okraju rezu, než je jeho prepichnutie, a naopak do žalúdka sa injekcia urobí na okraji rezu a prepichnutie sa vykoná mierne. preč od okraja. Na tenkom a hrubom čreve sa šijacia niť ťahá striktne kolmo na okraj rezu.
Črevné stehy sa delia na čisté (bez šitia sliznice) a špinavé (so zošitím sliznice), prerušované a súvislé, jedno- a viacradové.
Lambertov šev(1826) - nodulárny jednoradový šedo-serózny. Ihla sa vloží a vypichne na serózny povrch na každej strane a ihla sa vtiahne medzi serózny a svalový
Obrázok 23. Lambertov šev.
škrupiny. V praxi sa sutúra uskutočňuje zošitím seróznych a svalových vrstiev, t.j. je seromuskulárny.
Shov N.I. Pirogov(1865) - jednoradová serózno-svalová-submukózna. Ihla sa zavedie zo strany serózneho tkaniva
Obrázok 24. Šev Pirogov
a punkcia sa urobí do rezu rany na hranici submukóznej a slizničnej vrstvy. Na druhom okraji rany sa ihla pohybuje v opačnom smere: ihla sa vloží do slizničnej vrstvy na hranici so sliznicou a ihla sa prepichne zo strany seróznej vrstvy.
Shov V.P. Mateshuka(1945) - jednoradová serózno-svalová-submukózna. Od Pirogovovho stehu sa líši tým, že prvá injekcia sa nepodáva zo strany seróznej membrány, ale na hranici
Obrázok 25. Šev Pirogov - Mateshuk.
sliznicu a submukóznu vrstvu a vpich je na seróze. Na druhej strane je injekcia vykonaná zo strany serózneho povrchu a punkcia je vykonaná do rezu rany na hranici submukóznej a slizničnej vrstvy. Vďaka tomu je uzol viazaný v črevnom lúmene zo strany sliznice a nie zo strany serózneho krytu, ako je to v prípade Pirogovho stehu. Keďže nie je možné umiestniť posledné stehy a zviazať ich vo vnútri črevného lúmenu, ukončia to stehmi Pirogov. V tomto ohľade sa takýto črevný steh zvyčajne nazýva Šitie Pirogov-Mateshuk.
Albert Seam(1881) - dvojrad: vnútorný rad
Obrázok 26.Albertov šev.
aplikuje sa kontinuálnym splietacím stehom cez všetky vrstvy a vonkajší sa aplikuje prerušovanými serózno-seróznymi stehmi.
Schmieden šev(1911) je kontinuálny vstup typu end-to-end Obrázok 27. Schmieden šev.
zaťahovacím stehom, pri ktorom sa ihla zavádza vždy zvnútra sliznice - zvonka vpichom zo strany seróznej vrstvy. Ako jednoradový steh sa zvyčajne neaplikuje, ale je doplnený Lambertovým stehom na zabezpečenie aseptiky.
Načítava...
