Поняття "кишковий шов" є збірним і передбачає усунення поранень та дефектів стравоходу, шлунка та кишечника. Ще під час Кримської війни Пирогов Микола Іванович використовував за ушивання порожнистих органів спеціальні шви. Вони допомагали зберегти постраждалому орган. Протягом багатьох років пропонувалися нові модифікації кишкового шва, обговорювалися переваги і недоліки різних його варіацій, що вказує на важливість і неоднозначність цієї проблеми. Ця область відкрита для досліджень та експериментів. Можливо, в майбутньому знайдеться людина, яка запропонує унікальну методику з'єднання тканин. І це стане проривом у техніці накладання швів.
Основні вимоги до кишкового шва
У хірургії існує низка умов, яким має відповідати кишковий шов для того, щоб його можна було застосовувати в абдомінальних операціях:
- Насамперед, герметичність. Це досягається шляхом точного зіставлення серозних поверхонь. Вони прилипають один до одного і щільно спаюються, формуючи рубець. Негативним проявом цієї властивості є спайки, які можуть утруднити проходження вмісту кишкової трубки.
- Здатність зупиняти кровотечу, зберігаючи при цьому достатньо судин для кровопостачання шва і його якнайшвидшого загоєння.
- Шов повинен враховувати будову стінок травного тракту.
- Значна міцність протягом усього рани.
- Загоєння країв первинним натягом.
- Мінімальна травматизація органів тракту). Це передбачає відмову від обвивних швів, використання а також обмежене використання хірургічних пінцетів та затискачів, які можуть пошкодити стінку порожнистого органу.
- Попередження некрозу оболонок.
- Чітке зіставлення шарів кишкової трубки.
- Використання матеріалу, що розсмоктує.
Будова стінки кишечника
Як правило, стінка кишкової трубки має однакову будову протягом усього з незначними варіаціями. Внутрішній шар - слизова тканина, яка складається з одношарового кубічного епітелію, на якому у певних ділянках є ворсинки для кращого всмоктування. За слизовою оболонкою знаходиться пухкий підслизовий шар. Потім іде щільний м'язовий шар. Товщина та розташування волокон залежить від відділу кишкової трубки. У стравоході м'язи йдуть циркулярно, у тонкому кишечнику – поздовжньо, а в товстому м'язові волокна розташовані у вигляді широких стрічок. За м'язовим шаром іде серозна оболонка. Це тонка плівка, яка покриває порожнисті органи та забезпечує їхню рухливість один щодо одного. Наявність цього шару обов'язково враховується, коли накладається кишковий шов.
Властивості серозної оболонки
Корисною для хірургії властивістю серозної (тобто зовнішньої) оболонки травної трубки є те, що після зіставлення країв рани вона міцно склеюється протягом дванадцяти годин, а через дві доби шари вже досить щільно зростаються. Це забезпечує герметичність шва. Щоб отримати такий ефект, необхідно накладати стібки досить часто, щонайменше чотири на одному сантиметрі.
Для зменшення травмування тканини в процесі зшивання рани використовують тонкі синтетичні нитки. Як правило, до серозної оболонки підшивають м'язові волокна, що надають шву велику еластичність, а отже, здатність розтягуватися під час проходження харчової грудки. Захоплення підслизового та слизового шару забезпечують хороший гемостаз та додаткову міцність. Але важливо пам'ятати, що інфекція з внутрішньої поверхні кишкової трубки може поширитися по всій черевній порожнині.
Зовнішній та внутрішній футляр травного каналу
Для практичної діяльності хірурга дуже важливо знати про футлярний принцип будови стінок травного каналу. У рамках цієї теорії виділяють зовнішній та внутрішній футляри. Зовнішній футляр складається з серозної та м'язової оболонок, а внутрішній – зі слизової та підслизової. Вони рухливі одне щодо одного. У різних відділах кишкової трубки усунення їх при пошкодженні відрізняється. Так, наприклад, на рівні стравоходу скорочується більше внутрішній футляр, а при пошкодженні шлунка – зовнішній. У кишечнику обидва футляри розходяться рівномірно.
Коли хірург зашиває стінку стравоходу, то працює голку в косо-латеральному напрямку (у бік). А прорив стінки шлунка буде ушиватися вже у зворотному, косо-медіальному напрямку. прошивають строго перпендикулярно. Відстань між стібками має бути не меншою за чотири міліметри. Зменшення кроку призведе до ішемії та некрозу країв рани, а збільшення – до неспроможності та кровотечі.
Крайові шви та прикрайові шви
Кишковий шов може бути механічний та ручний. Останні, у свою чергу, поділяються на крайові, прикрай та комбіновані. Перші проходять через краї рани, другі відступають від краю не сантиметр, а комбіновані поєднують у собі два попередні способи.
Крайові шви бувають однофутлярними та двофутлярними. Це від того, скільки оболонок з'єднується одномоментно. Шов по Біру з вузлами по зовнішній стінці та шов Матешука (з вузлами всередину) відносяться до одномоментних, оскільки захоплюють лише серозну та м'язову оболонку. А тришаровий кишковий шов Пирогова, яким прошивають не лише зовнішній футляр, а й підслизовий шар, і наскрізний шов Желі є двофутлярними.
У свою чергу наскрізні з'єднання можуть бути виконані як у вигляді вузлового, так і у вигляді безперервного шва. Цей останній має кілька варіацій:
Обвивний;
- матрацний;
- шов Реверден;
– шов Шмідена.
Прикрайові теж мають свою класифікацію. Так, виділяють шов Ламбера, який є двостібковим вузловим шовом. Його накладають на зовнішній (серозно-м'язовий) футляр. Ще існує безперервний об'ємний, кисетний, напівкисетний, П-подібний та Z-подібний.
Комбіновані шви
Як відомо з назви, комбіновані шви поєднують у собі елементи крайового і прикрайового. Вирізняють «іменні» хірургічні шви. Вони названі на честь лікарів, які вперше застосували їх для операції на органах черевної порожнини.
- Шов Черні є з'єднанням крайового і прикрайового серозно-м'язового шва.
- Шов Кірпатовського - це комбінація крайового підслизового шва та серозно-м'язового.
- Шов Альберта включає ще два специфічні шви: Ламбера і Желі.
- Шов Тупі починається як крайовий наскрізний шов, вузли якого зав'язуються у просвіт органу. Потім зверху накладається шов Ламбер.
Класифікація за кількістю рядів
Існує також поділ швів не лише за авторами, а й за кількістю рядів, що накладаються один над одним. Кишкова стінка має певний запас міцності, тому механізм ушивання ран був розроблений таким чином, щоб не допускати прорізування тканин.
Однорядні шви накладаються складно, для цього потрібна специфічна прецизійна хірургічна техніка, уміння працювати з операційним мікроскопом та тонкі атравматичні голки. Таке обладнання є не у будь-якій операційній, і не кожен хірург може впоратися з ним. Найчастіше використовуються дворядні шви. Вони добре фіксують краї рани та є золотим стандартом у порожнинній хірургії.
Багаторядні хірургічні шви використовуються дуже рідко. В основному через те, що стінка органа кишкової трубки тонка і ніжна, і велика кількість ниток прорізуватиме її. Як правило, накладенням багаторядних швів закінчуються наприклад апендектомія. Хірург накладає спочатку лігатуру на основу червоподібного відростка. Це перший внутрішній шов. Потім йде кисетний шов через серозну та м'язову оболонку. Він затягується і закривається зверху Z-подібним, що фіксує куксу кишки і забезпечує гемостаз.
Порівняння кишкових швів
Для того щоб знати, в якій ситуації доцільно застосовувати той чи інший шов, необхідно знати їх сильні та слабкі сторони. Розглянемо їх докладніше.
1. Сіро-серозний шов Ламбера при всій своїй легкості та універсальності має низку недоліків. А саме: не забезпечує необхідного гемостазу; досить неміцний; не зіставляє слизові та підслизові оболонки. Тому використовувати його потрібно, комбінуючи з іншими швами.
2. Крайові одно- та дворядні шви досить міцні, забезпечують повне зіставлення всіх шарів тканин, створюють оптимальні умови для загоєння тканин, при цьому не звужуючи просвіт органу, а також виключають появу широкого рубця. Але вони мають і недоліки. Шов проникний для внутрішньої мікрофлори кишки. Гігроскопічність призводить до інфікування тканин у нього.
3. Серозно-м'язово-підслизові шви мають значну механічну міцність, відповідають принципам футлярності будови стінки кишки, забезпечують повний гемостаз і запобігають звуженню просвіту порожнистого органу. Саме такий шов запропонував свого часу Пирогов Микола Іванович. Але у його варіації він був однорядним. Ця модифікація має і негативні якості:
- ригідна лінія з'єднання тканин;
- збільшення розмірів рубця за рахунок набряку та запалення.
4. Комбіновані шви надійні, прості у виконанні, гемостатичні, герметичні та міцні. Але навіть такий, здавалося б, ідеальний шв, має свої недоліки:
- Запалення по лінії з'єднання тканин;
- повільне загоєння;
- формування некрозу;
- Висока ймовірність спайок;
- інфікування ниток під час проходження через слизову.
5. Трирядні шви застосовуються в основному при ушиванні дефектів товстого кишечника. Вони міцні, забезпечують хорошу адаптацію країв рани. Це дозволяє знизити ризик запалення та некрозу. З недоліків цього можна назвати:
- інфікування ниток за рахунок прошивання двох футлярів одночасно;
- уповільнення регенерації тканин у місці рани;
- Високу ймовірність появи спайок і, як наслідок, непрохідності;
- Ішемію тканин у місці накладання шва.
Можна сказати, що кожна техніка ушивання ран порожнистих органів має свої переваги та недоліки. Хірургу необхідно орієнтуватися на кінцевий результат своєї роботи - чого саме він хоче досягти цієї операції. Звичайно, позитивний ефект повинен завжди переважати негативний, але останній повністю нівелювати не вдасться.
Прорізування швів
Умовно всі шви можна розділити на три групи: ті, що прорізуються практично завжди, прорізуються рідко і практично не прорізуються. У першу групу потрапляє шов Шмідена та шов Альберта. Вони проходять через слизову оболонку, яка легко травмується. До другої групи належать шви, розташовані біля просвіту органу. Це шов Матешука та шов Біра. До третьої групи належать шви, які не стикаються з просвітом кишки. Наприклад, Ламбер.
Цілком виключити можливість прорізування шва неможливо, навіть якщо він накладається лише на серозну оболонку. За рівних умов безперервний шов проріжеться з більшою ймовірністю, ніж вузловий. Ця можливість збільшиться, якщо нитка проходить близько до просвіту органу.
Розрізняють механічне прорізування нитки, відторгнення шва разом з некротичними масами та прорізування в результаті місцевої реакції ушкоджених тканин.
Сучасні матеріали, що розсмоктуються
На сьогоднішній день найзручніший матеріал, яким можна виконати кишковий шов, - це синтетичні нитки, що розсмоктуються. Вони дозволяють з'єднати краї рани досить тривалий час і залишати в організмі пацієнта сторонніх матеріалів. Особливу увагу приділяють механізм видалення ниток з організму. Натуральні волокна піддаються дії тканинних ферментів, а синтетичні нитки розщеплюються шляхом гідролізу. Оскільки гідроліз менше руйнує тканини організму, краще використовувати штучні матеріали.
Крім того, використання синтетичних матеріалів дозволяє отримати міцний внутрішній шов. Вони не прорізують тканину, отже, всі неприємності, які це може спричинити, теж виключаються. Ще одна позитивна якість штучних матеріалів у тому, що вони не вбирають воду. Це означає, що шов не деформуватиметься і кишкова флора, яка може не потрапити з просвіту органу на його зовнішню поверхню.
Вибираючи шов і матеріал, яким ушуватиметься рана, хірург повинен орієнтуватися на дотримання біологічних законів, що забезпечують зрощення тканин. Прагнення уніфікувати процес, зменшити кількість рядів або застосувати неапробовані нитки не має на меті. Насамперед важлива безпека пацієнта, його зручність, зменшення часу післяопераційного відновлення та болючі відчуття.
КИШЕВИЙ ШОВ- метод відновлення пошкоджень кишкової стінки, а також з'єднання різних відділів жел.-киш. тракту після резекції кишечника або з метою накладення обхідних соустей (гастро-, ентеро-, езофагоюно-, холецистоентеро-, ентероентеро-, ілеотрансверзо- та колоколоанастомози). Про кишковий шв згадує ще лікар Праксагор (431 р. до н. е.).
Крім різних способів і варіантів ручного шва, в хірургічній практиці знайшов значне поширення механічний шов за допомогою різних апаратів, що зшивають (див.).
Незалежно від методу накладання К. ш. після операції необхідний режим, що забезпечує оптимальні умови загоєння. Цей режим визначається особливостями кожної операції та захворювання, з приводу якого оперований хворий.
Ручний шов залишається основним методом, який практично не має протипоказань до застосування, тоді як використання зшиваючих апаратів не завжди можливе (при рубцевих та інфільтративних змінах стінок кишки, при різній ширині просвіту відрізків кишечника, що зшиваються тощо). До цього потрібно додати, що деякі апарати, що зшивають (П КС-25, КЦ-28, НЖКА) забезпечують накладення лише одного ряду металевих скобкових швів і більшість хірургів після цього з метою перитонізації накладають другий ряд швів ручним способом.
Ручні швирозрізняють по глибині захоплення тканин стінки кишки (через все. шари, серозно-м'язовий і сіро-серозний), за кількістю рядів (одно-, дво- і трирядний), за матеріалом ниток (кетгут, шовк, синтетичні монофільні та поліфільні в'язані або кручені волокна та ін. - див. Шовний матеріал), за методикою накладання (окремі вузлові шви або безперервний обвивний, з повертанням країв, гемостатичний та ін.) та використання звичайних або атравматичних голок.
Принципове значення має пропозиція А. Ламбера (1826) зшивати краї рани кишкової стінки, захоплюючи її серозний або серозно-м'язовий шар (рис. 1). При цьому важлива рекомендація автора вводити голку на відстані 5-8 мм та виводити її на відстані 1 мм від краю рани кишкової стінки, а інший край рани захоплювати у зворотному порядку. При зав'язуванні такого шва краї слизової оболонки залишаються у просвіті кишки і досить добре прилягають одна до одної.
Черні (V. Czerny, 1880) накладав два ряди ламберівських швів (рис. 2), а Альберт (Е. Albert) перший ряд швів накладав через усі шари кишкової стінки та перитонізував їх сіро-серозними швами (рис.З). В результаті було вироблено один з основних принципів сучасної хірургії жел.-киш. тракту – необхідність перитонізації лінії анастомозу. Зіставлення серозних оболонок органів, що зшиваються, призводить до швидкого склеювання по лінії швів за рахунок випадаючого фібрину, забезпечує герметичність анастомозу і гемостаз.
Більшість хірургів визнає за необхідне накладати дворядний шов як найбільш надійний і раціональний. Внутрішній ряд швів, виконавши свої функції при загоєнні рани, через 15-30 днів або пізніше прорізується і відторгається в просвіт кишки. Для зменшення негативного впливу на загоєння кишкової рани ниток, що не розсмоктуються, з шовку або синтетичних матеріалів хірурги давно почали застосовувати спочатку звичайний кетгут, а потім хромований, що відрізняється від звичайного більшою міцністю і меншою швидкістю розсмоктування.
Кушинг (H. W. Cushing, 1889), Ст П. Матещук (1945), Гамбі (L. Gambee, 1951), Ст С. Савельєв з співр. (1976) з успіхом використовували однорядний шов, вважаючи, що він менше порушує кровопостачання ділянок кишкової стінки, що зшиваються (рис. 4). І.Д. Однак більшість хірургів воліють на товстій кишці застосовувати дворядний шов, але обов'язково вузловий.
У хірургії жел.-киш. тракти поширені також безперервні шви, причому частіше безперервною ниткою накладають внутрішній шов (зазвичай кетгутом), а зовні вузловий або безперервний шовком або синтетичною ниткою. Накладання безперервного шва дещо скорочує тривалість операції, але супроводжується збиранням тканин і злегка звужує просвіт анастомозу. Безперервний шов сприяє більшому некрозу зшитих тканин по лінії співустя, тому при накладенні найбільш небезпечних щодо недостатності співустей з товстою кишкою віддається перевага двом рядам вузлових швів.
Безперервний шов цілком припустимий при формуванні гастроентеро-і ентероентероанастомозів.
Існує кілька методик накладання внутрішнього безперервного (зазвичай кетгутового) шва. Застосовуються звичайний обвивний (рис. 5), кушнірський і шов по Шмідену (рис. 6). При необхідності ушивання поперечно перетнутої кишки зазвичай використовують безперервний обвивний шов кетгутом з подальшим зануренням кукси кисетним або рядом вузлових швів з шовкових (або синтетичних) ниток. Краще користуватися швами на атравматичних голках, особливо при операціях на товстій кишці, має тонку стінку зі слабко вираженим м'язовим шаром.
Мал. 8. Схематичне зображення инвагинирующего сіро-серозного Z-подібного шва, що дозволяє провести перитонізацію ненаскрізного дефекту стінки кишки.
Широкого поширення набули сіро-серозні інвагінуючі кисетний (рис. 7) і Z-подібний (рис. 8) шви, що служать для ушивання невеликих ран кишки, що не проникають у її просвіт, а також для перитонізації кукси кишки при її резекції або червоподібного відростка при апендектомії.
Механічний шовз використанням металевих дужок має ряд позитивних якостей, серед яких необхідно відзначити інертність шовного матеріалу (тантал тощо), що обумовлює малу реакцію тканин, що зшиваються, меншу можливість утворення гранульом. Зшиваючі апарати зазвичай забезпечують хорошу адаптацію тканин, що зшиваються, герметичність і швидкість накладання шва. Однак кожен апарат розрахований на роботу в умовах певної стандартизації еластичності, щільності, товщини тканин тощо, що далеко не завжди трапляється при виражених патологічних змінах.
В. С. Маятом із співр. накопичено великий досвід застосування механічних швів при резекції шлунка та гастректомії.
Не викликає сумнівів доцільність використання механічних швів (УКЛ, УО, НЖКА) при поперечному перетині в типових умовах при операціях на тонкій і товстій кишці. Лінія механічних швів обов'язково має бути перитонізована сіро-серозним ручним швом.
БібліографіяКалініна Т. В. та Касулін В.С. Застосування апаратів ПКС-25 та КЦ-28 у хірургічній практиці, М., 1968, бібліогр.; Кірпатовський І. Д. Кишковий шов та його теоретичні основи, М., 1964, бібліогр.; Маят В.С. та ін Резекція шлунка та гастректомія, М., 1975; P жижих А. Н. Атлас операцій на прямій і товстій кишках, М., 1968; Федоров В. Д. та ін. Міжкімнатні анастомози, Рад. мед., №2, с. 32, 1975, бібліогр.; L e m b е г t А. MGmoire sur l’ent^roraphie, avec la description d’un proced6 nuveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R£pert. g6n. anat. physiol, path., t. 2, p. 100, 1826.
В. Д. Федоров.
Кишковий шов- Це спосіб з'єднання кишкової стінки.
В основі кишкового шва лежить принцип футлярної будови кишкової стінки: 1-ий футляр - серозно-м'язовий і 2-ий футляр - підслизово-слизовий. При пораненні у рану зміщується слизово-підслизовий шар.
Класифікація кишкових швів:
а) за кількістю рядів:
1. однорядні (Ламбера, Z-подібний)
2. багаторядні (тонка кишка: однорядний - дворядний, товста кишка: дворядний-трирядний шов)
б) по глибині захоплення тканин:
1. брудний (інфікований, нестерильний) – проникає у просвіт кишечника (шов Жолі, шов Матешука)
2. чистий (асептичний) – нитка не проходить слизової оболонки і не інфікується кишковим вмістом (шов Ламбера, кисетний, Z-подібний)
в) за методикою накладання:
1. окремі вузлуваті
2. безперервні шви (простий обвивний і обвивний шов із захлестом (шов Ревердена-Мультановського) – частіше на задню губу анастомозу, шов Шмідена (кушнір, що обертається шов) – частіше на передню губу анастомозу)
г) за способом накладання: 1. ручний шов 2. механічний шов
д) за тривалістю існування шовного матеріалу:
1. шов, що не розсмоктується (прорізується в просвіт кишечника): капрон, шовк та ін. синтетичні нитки (накладаються як другий або третій ряд як чисті шви).
Матеріали:капрон, шовк та ін. синтетичні матеріали.
2. розсмоктуються (резорбуються в строки від 7 днів до 1 міс, застосовуються як брудні шви першого ряду)
Матеріали:вікрил (золотий стандарт швів, що розсмоктуються), дексон, кетгут.
Шовний матеріал для кишкового шва:синтетичний (вікрил, дексон) та біологічний (кетгут); монофіламентний та поліфіламентний. Біологічний шовний матеріал на відміну від синтетичного має алергенну дію і краще інфікується. Поліфіламентні нитки здатні сорбувати та накопичувати мікроби.
Голки для кишкового шва:колючі, бажано атравматичні (забезпечують низьку травматичність тканин, зменшують величину ранового каналу від проходження нитки та голки).
Шов Ламбера- вузлуватий сіро-серозний шов однорядний.
Техніка: голка працює на відстані 5-8 мм, проводиться між серозною і м'язовою оболонкою і виколюється на відстані 1 мм на одному краї рани і працює на 1 мм і виколюється на 5-8 мм на іншому краї рани. Шов зав'язується, при цьому краї слизової оболонки залишаються в просвіті кишки і добре прилягають один до одного.
Насправді цей шов виконується як серозно-м'язовий, т.к. при прошивании однієї серозної оболонки нитка часто прорізується.
Шов Матешука- вузлуватий серозно-м'язовий або серозно-м'язово-підслизовий однорядний.
Техніка: вкол голки проводиться з боку зрізу порожнистого органу на межі між слизовим і підслизовим або м'язовим та підслизовим шарами, викол - з боку серозної оболонки, на іншому краю рани голка проводиться у зворотному напрямку.
Шов Черні (Жолі)- вузлуватий серозно-м'язовий однорядний.
Техніка: вкол виробляють на 0,6 см від краю, а викол на краї між підслизовим та м'язовим шарами, не проколюючи слизову оболонку; з другого боку вкол роблять межі м'язового і підслизового шару, а викол, не проколюючи слизової, на 0,6 див від краю розрізу.
Шов Шмідена– безперервний однорядний наскрізний, що обертає, попереджає вивертання слизової оболонки при формуванні передньої губи анастомозу: вкол голки робиться завжди з боку слизової оболонки, а викол – з боку серозного покриву на двох краях рани.
Шов Альберта –дворядний:
1) внутрішній ряд - безперервний крайовий оббивний шов через всі шари: вкол голки з боку серозної поверхні, викол - з боку слизової оболонки на одному краю рани, вкол сто боку слизової оболонки, викол з боку серозної оболонки на іншому краю рани і т.д.
2) зовнішній ряд – шви Ламбера для того, щоб завантажити (перитонізувати) внутрішній ряд швів.
Один із основних принципів сучасної хірургії ШКТ – необхідність перитонізації лінії анастомозу та укриття брудного кишкового шва поруч чистих швів.
Вимоги до кишкового шва:
а) герметичність (механічна міцність – непроникність для рідин та газів та біологічна – непроникність для мікрофлори просвіту кишечника)
б) повинен мати гемостатичні властивості
в) не повинен звужувати просвіт кишечника
г) повинен забезпечувати хорошу адаптацію однойменних шарів кишкової стінки
60. Резекція кишки з анастомозом "бік у бік". Зашивання рани кишечника.
Резекція кишки- Видалення відрізка кишки.
Показання:
а) всі види некрозу (внаслідок утиску внутрішньої/зовнішньої гриж, тромбозу мезентеріальний артерій, спайкової хвороби)
б) операбельні пухлини
в) поранення тонкого кишечника без можливості ушивання рани
Етапи операції:
1) нижньосрединна або серединно-серединна лапаротомія
2) ревізія черевної порожнини
3) визначення точних меж здорових та патологічно змінених тканин
4) мобілізація брижі тонкої кишки (за наміченою лінією перетину кишки)
5) резекція кишки
6) формування міжкишкового анастомозу.
7) ушивання вікна брижі
Техніка операції:
1. Серединно-серединна лапаротомія, пупок обходимо зліва.
2. Ревізія черевної порожнини. Виведення в операційну рану ураженої петлі кишки, обкладання її серветками з фізрозчином.
3. Визначення меж резецируемой частини кишки у межах здорових тканин - проксимально на 30-40 див і дистально на 15-20 див від ділянки кишки, що резецируется.
4. У безсудинній зоні брижі тонкої кишки роблять отвір, по краях якого накладають по одному кишково-брижково-серозному шву, проколюючи брижу, що проходить в ній крайову судину, м'язовий шар кишкової стінки. Зав'язування шва судина фіксується до кишкової стінки. Такі шви накладаються по лінії резекції з боку проксимальних, так і дистальних відділів.
Можна зробити інакше і виконати клиноподібне розтин брижі на ділянці петлі, що видаляється, перев'язуючи всі розташовані по лінії розрізу судини.
5. На відстані близько 5 см від кінця кишки, призначеної для резекції, накладають два затискачі для копростазу, кінці яких не повинні переходити на краї кишки, що забриджують. На 2 см нижче проксимального затиску і на 2 см вище дистального затиску накладають по одному затиску, що роздавлює. Перетинають брижу тонкої кишки між лігатурами.
Найчастіше роблять конусовидне перетин тонкої кишки, нахил лінії перетину повинен завжди починатися від брижового краю і закінчуватися на протилежному краї кишки для збереження кровопостачання. Формуємо кукси кишки одним із способів:
а) ушивання просвіту кишки наскрізним безперервним швом, що обертає Шмідена (кушнірський шов) + накладання швів Ламбера.
б) ушивання кукси обвивним безперервним швом + накладенням швів Ламбера
в) перев'язка кишки кетгутовою ниткою + занурення кишки в кисет (простіше, але кукс більш масивна)
6. Формують міжкишковий анастомоз «бік у бік» (накладається при малому діаметрі ділянок кишки, що з'єднуються).
Основні вимоги до накладання кишкових анастомозів:
а) ширина анастомозу повинна бути достатньою для того, щоб забезпечити безпосереднє просування кишкового вмісту.
б) по можливості анастомоз накладається ізоперистальтично (тобто напрям перистальтики в ділянці, що приводить, повинен збігатися з таким у відвідній ділянці).
в) лінія анастомозу повинна бути міцною та забезпечувати фізичну та біологічну герметичність
Переваги формування анастомозу «бік у бік»:
1. позбавлений критичної точки зашивання брижі - це місце зіставлення брижок відрізків кишечника, між якими накладають анастомоз
2. анастомоз сприяє широкому з'єднанню сегментів кишки та забезпечує безпеку щодо можливої появи кишкового нориці
Недолік:скупчення їжі у сліпих кінцях.
Техніка формування анастомозу «бік у бік»:
а. Привідний та відвідний відділи кишки прикладають один до одного стінками ізоперистальтично.
б. Стінки кишкових петель протягом 6-8 см з'єднують поруч вузлових шовкових серозно-м'язових швів по Ламбер на відстані 0,5 см один від одного, відступивши досередини від вільного краю кишки.
В. На середині протягом лінії накладання серозно-м'язових швів розкривають просвіт кишки (не доходячи 1 см до кінця лінії серозно-м'язового шва) однієї з кишкових петель, потім точно також – другої петлі.
г. Зшивають внутрішні краї (задню губу анастомозу) отворів, що вийшли, безперервним оббивним кетгутовим швом Ревердена-Мультановського. Шов починають з'єднанням кутів обох отворів, стягнувши кути один з одним, зав'язують вузол, залишаючи початок нитки не обрізаним;
д. Дійшовши до протилежного кінця отворів, що з'єднуються, закріплюють шов вузлом і переходять за допомогою тієї ж нитки до з'єднання зовнішніх країв (передня губа анастомозу) швом Шмідена, що обертається. Після зшивання обох зовнішніх стін нитки зав'язують подвійним вузлом.
е. Змінюють рукавички, серветки, обробляють шов і вшивають передню губу анастомозу вузловими серозно-м'язовими швами Ламбера. Перевіряють прохідність анастомозу.
ж. Сліпі кукси для запобігання інвагінації фіксують декількома вузловими швами до стінки кишки. Перевіряємо прохідність сформованого анастомозу.
7. Вшиваємо вікно брижі.
Кишковий шов- Збірне поняття, що передбачає ушивання ран і дефектів черевної частини стравоходу, шлунка, тонкої і товстої кишки. Універсальне застосування цього поняття обумовлено спільністю технічних прийомів та біологічних законів загоєння ран порожнистих органів шлунково-кишкового тракту.
Виділяють 4 шари стінки тонкої кишки (глава I.2., рис. 9): слизовий, підслизовий, м'язовий та серозний. Також у хірургії враховують футлярнийпринцип будови кишкової трубки, згідно з яким розрізняють зовнішній (серозна та м'язова оболонки) та внутрішній (підслизова та слизова оболонки) футляри, рухливі один щодо одного при розсіченні стінки кишки.
Класифікація кишкових швів:
I. За механізмом формування:
1) механічні;
2) ручні: а) крайові; б) прикрій; в) комбіновані.
ІІ. За способом:
1) вузлові: а) вертикальні; б) горизонтальні.
2) безперервні: а) площинні; б) об'ємні.
III.За кількістю оболонок стінок порожнього органу, захоплених у шов:
1) однофутлярні: а) сіро – серозні; б) серозно – м'язові.
2) двофутлярні: а) серозно-м'язово-підслизові, б) наскрізні.
IV.В залежності від положення країв рани:
1) інвертовані;
2) евертовані.
V. Залежно кількості рядів:
1) однорядні;
2) дворядні;
3) багаторядні.
VI. Щодо вузла до просвіту органу:
1) кишкові шви із вузликами на серозній оболонці;
2) кишкові шви з вузликами з боку слизової оболонки.
Захоплення шов серозної оболонки, тобто. вісцеральної очеревини, забезпечує герметичністькишкового шва. Зшиті серозні оболонки через 12-14 годин міцно склеюються, а через 24-48 годин міцно зростаються.
Для забезпечення еластичності та фортецібудь-якого кишкового шва необхідне захоплення в шов товстого шару гладкої мускулатури м'язового шару.
Підслизовий шар є найщільнішою структурою, каркасом кишкової стінки. Очевидною є необхідність участі підслизового шару в будь-якому кишковому шві, забезпечуючи його механічну міцність та васкуляризацію.
Слизова оболонка є внутрішнім, "брудним" шаром кишкової стінки. Ретельне зіставлення слизових оболонок під час накладання кишкового шва визначає біологічний герметизмшва (непроникність для мікроорганізмів) і хорошу загоєння анастомозу без утворення грубого рубця. Ризик проникнення мікроорганізмів із порожнини кишки в товщу кишкової стінки по ходу лінії шва і далі в черевну порожнину збільшується, якщо шов проходить крізь слизову оболонку. Тому шов без проколювання слизової оболонки знижує ризик післяопераційної неспроможності кишкового шва та розвитку перитоніту.
Властивості сучасного кишкового шва:герметизм, міцність, гемостатичність (але без значного порушення кровопостачання лінії шва), асептичність, прецизійність (чітка адаптація однойменних шарів), загоєння рани кишки первинним натягом, функціональна повноцінність зони з'єднання тканин стінок кишок (без звуження просвіту кишкової трубки).
Зупинимося на основних видах кишкових швів, що використовуються тією чи іншою мірою в сучасній хірургічній практиці.
Дворядні ручні кишкові шви.Традиційно застосовується дворядний шов Альберта(Рис. 15). Внутрішній ряд - крайовий наскрізний "брудний" шов. Він може накладатися через край усіх шарів кишкової стінки наскрізним безперервним обвивним (кушнірним) швом(рис. 16) з відстанню між швами та від краю кишки приблизно 4-6 мм. Хід голки – серозно-м'язова-підслизова-слизова оболонки з одного боку, слизова-підслизова-м'язова-серозна оболонки з іншого боку. Крім цього, внутрішній ряд може зшиватися наскрізними вузловими. швами Жобера(Рис. 15). При формуванні внутрішнього ряду швів для більш ретельного зіставлення тканин слизова оболонка повертає пінцетом.
Зовнішній ряд – прикрай «чистий» вузловий серозно-м'язовий шов Ламбера(Рис. 15). Застосовується для герметизації внутрішнього "брудного" ряду. Накладається переважно вузловим способом з відстанню між швами 6-7 мм та від внутрішнього шва приблизно 4-5 мм. Хід голки – серозна-серозна оболонки з одного боку дефекту кишкової стінки, серозна-м'язова-серозна оболонки – з іншого.
| |
| |
Мал. 15. Дворядний наскрізний шов Альберта:
1- наскрізний вузловий шов Жобера, 2- серозно-м'язовий шов Ламбера
З дворядних швів із наскрізним внутрішнім рядом застосовується безперервний обертовий шов Шмідена(Рис. 16). Відмінність від шва Альберта в тому, що при накладенні внутрішнього ряду через особливий перебіг голки слизова оболонка самостійно повертається в просвіт кишки. Хід голки – слизова оболонка з одного боку, слизова оболонка – з іншого.
Недоліки дворядного наскрізного шва:
ü значна запальна реакція по ходу шва з небезпекою рубцювання анастомозу;
ü повільне загоєння;
ü ймовірність значного інфікування лінії шва і навіть черевної порожнини, аж до неспроможності шва та післяопераційного перитоніту.
Мал. 16. Наскрізні безперервні шви:
ліворуч - обвивний, праворуч - шов Шмідена
Однорядні ручні кишкові швинакладаються без захоплення в шов слизової оболонки кишки, тобто є непроникними серозно-м'язово-підслизовими. Виконувати ці шви слід акуратно, затягувати нитку досить міцно, голку проводити між підслизовим шаром і слизовою оболонкою, зіставляти однорідні тканини, дотримуючись принципу прецизійності. Відстань від вколу до краю кишки має становити 5-8 мм, відстань між стібками вузлового шва – приблизно 4-5 мм, безперервного – 5-7 мм.
Відсутність проколу голкою слизової оболонки та інтерпозиції тканин між швами є головною основною з переваг цього виду кишкових швів перед наскрізними.
Переваги однорядного серозно-м'язово-підслизового шва :
ü велика міцність;
ü надійний герметизм та гемостаз;
ü прецизійність;
ü попередження грубого рубцювання і звуження зони тканин, що зшиваються;
ü запобігання інфікуванню лінії шва та черевної порожнини;
ü швидке загоєння без значного порушення кровопостачання у шві;
ü відносна швидкість виконання.
Шов Пирогова(Рис. 17). Вузловий шов із зав'язуванням вузлів із боку серозної оболонки. Хід голки – серозна-м'язова-підслизова оболонки з одного боку, підслизова-м'язова-серозна оболонки з іншого.
Мал. 17. Вузловий непроникний шов Пирогова
Внутрішньовузликовий шов Матешука(Рис. 18). Вузловий шов із зав'язуванням вузлів із боку просвіту кишки. Нитки при цьому зрізаються після накладання наступного шва. Хід голки – підслизова-м'язова-серозна оболонки з одного боку, серозна-м'язова-підслизова оболонки з іншого. Цей шов необхідний, якщо користуватися матеріалом, що не розсмоктується, за відсутності розсмоктуються ниток.
Мал. 18. Внутрішньовузликовий непроникний шов Матешука
Цікавим є спосіб однорядного вузлового кишкового шва (патент UA 2254822 З 1 від 27.06.2005 р.), запропонованого Нікітіним Н.А. та співавторами (рис. 19).
Мал. 19. Схема однорядного вузлового серозно-м'язово-підслизового
Кишковий шов – це спосіб з'єднання кишкової стінки. Він застосовується як при операціях на кишечнику, так і на інших органах травної трубки: стравоході, шлунку, жовчному міхурі, і т.д. При накладенні кишечника враховується футлярний принцип будови стінок травного каналу. Внутрішній футляр складається зі слизової оболонки та підслизового шару, зовнішній – з м'язової та серозної оболонок. Між м'язовою оболонковою та підслизовим шаром існує пухкий зв'язок, внаслідок чого два футляри можуть зміщуватися по відношенню один до одного.
Ступінь усунення футлярів зменшується у напрямку від стравоходу до товстої кишки. З огляду на це на стравоході вкол голки робиться трохи ближче до краю розрізу, ніж його викол, а на шлунку, навпаки, вкол робиться біля краю розрізу, а викол - трохи відступивши від краю. На тонкій та товстій кишках шовна нитка проводиться строго перпендикулярно до краю розрізу.
Кишкові шви поділяються на чисті (без прошивання слизової оболонки) та брудні (з прошиванням слизової оболонки), вузлові та безперервні, одно- та багаторядні.
Шов Ламбера(1826) – вузловий однорядний сіро-серозний. Вкол і викол голки проводиться на серозній поверхні кожної зі сторін, причому голка проводиться між серозною та м'язовою.
Рис. 23. Шов Ламбер.
оболонками. Насправді шов виконується з прошиванням серозного і м'язового шарів, тобто. є серозно-м'язовим.
Шов Н.І. Пирогова(1865) - однорядний серозно-м'язово-підслизовий. Вкол голки виробляється з боку серозної
Рис. 24. Шов Пирогова
поверхні, а викол - у розріз рани на межі підслизового та слизового шарів. На іншому краю рани голка просувається у зворотному напрямку: вкол голки виробляється в послизовий шар на кордоні зі слизовою оболонкою, а викол - з боку серозного покриву.
Шов В.П. Матешука(1945) - однорядний серозно-м'язово-підслизовий. Відрізняється від шва Пирогова тим, що перший вкол роблять не з боку серозної оболонки, а на кордоні
Рис. 25. Шов Пирогова - Матешука.
слизової оболонки та підслизового шару, а викол – на серозній. На іншому краю, навпаки, вкол роблять із боку серозної поверхні, а викол - у розріз рани межі підслизового і слизового шарів. Завдяки цьому вузол зав'язується в просвіті кишки з боку слизової оболонки, а не з боку серозного покриву як при шві Пирогова. Так як останні шви накласти і зав'язати всередину просвіту кишки неможливо, закінчують його накладенням швів Пирогова. У зв'язку з цим, зазвичай, такий кишковий шов називають швом Пирогова-Матешука.
Шов Альберта(1881) - дворядний: внутрішній ряд
Рис. 26.Шов Альберта.
накладається безперервним обвивним швом через усі шари, а зовнішній – вузловими серозно-серозними швами.
Шов Шмідена(1911) є наскрізним безперервним Рис. 27. Шов Шміден.
що обертає швом, при якому вкол голки виконується завжди з боку слизової зсередини - назовні з виколом з боку серозного шару. Як однорядний шов зазвичай не накладається, а доповнюється задля забезпечення асептичності швом Ламбера.
Завантаження...
